PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN PAKISJAYA
KEPALA DESA TELUKJAYA
JL.Raya Pakisjaya Dsn Baru I Rt.007/003 Desa. Telukjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355.
Email : telukjayadesa@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ / Ds

Kepala Desa Telukjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang Dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : NURHIDAYAH
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 07-03-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kendal Rt/Rw 004/002 Desa Telukjaya
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Telukjaya Kecamatan Pakisjaya
Kabupaten Karawang, Yang Berdomisili di Alamat Dusun Kendal Rt/Rw 004/002 Desa
Telukjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya

Telukjaya, 13 Januari 2021

Tanda Tangan YBS A/N KEPALA DESA TELUKJAYA

NURHIDAYAH M U H A M A D. R