SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIANTO
Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 06 Juli 1981
Warga Negara/Agama : Indonesia/ Budha
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3603270607810002
Alamat : Kp. Panameng RT. 002/002 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten
Bertindak selaku pemberi kuasa dan selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
Nama : ASMAH
Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 20 April 1991
Warga NegaraAgama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3603326004910008
Alamat : Kp. Karang Kobong RT. 014/004 Desa Sidoko
Kec. Gunung Kaler Kab.Tangerang-Banten
Bertindak selaku penerima kuasa dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Kamis, 05 Januari 2023 kedua belah pihak baik pihak pertama maupun pihak
kedua telah sepakat untuk memberi dan menerima kuasa untuk Pengurusan Laporan Pengaduan
TKW an. AISAH yang bekerja di Timur Tengah Ke Departemen Perlindungan TKI .
Demikian surat kuasa ini dibuat bersama juga dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani
tanpa adanya unsur paksaan atau tekanan dari manapun juga, dan ditandatangani oleh para pihak
diatas bermaterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Tangerang, 05 Januari 2023
Yang menerima kuasa Yang Memberi Kuasa

(materi10.000)

ASMAH SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SURAT PERNYATAAN
No. 470/1270-Ds.Kls/2022

Saya yang bertanda tan gan di bawah ini Kepala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya
menerangkan bahwa :
Nama : ADRIAN RIZKI
NIK : 3603271006070001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indoesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Kaliasin RT.004/005 Ds. Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang
Dengan,
Nama : ALMAH
NIK : 3603274111840001
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indoesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kaliasin RT.004/005 Ds. Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung

Adalah benar warga Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten Tangerang, dalam hal
ini memberikan kuasa untuk Pengambilan Buku Tabungan dan ATM di Bank Banten
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya agar dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kaliasin, 29 Desember 2022

Pemohon, An. KEPALA DESA KALIASIN
Sekretaris Desa

ALMAH WAHYU LAIL