SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum NOERACHMAN / EDDY
NOERACHMAN / NURACHMAN / NUROCHMAN menyatakan dengan sebenarnya dan berani
diangkat sumpah bahwa Almarhum NOERACHMAN / EDDY NOERACHMAN / NURACHMAN /
NUROCHMAN bertempat tinggal terakhir di Jl. Wijaya Kusuma I Gang 1 No. 200, RT. 001, RW. 007,
Kelurahan Malaka Sari, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, telah meninggal dunia pada tanggal 03
Juni 2023, berdasarkan Kutipan Akta Kematian nomor 3175-KM-05062023-0083 tertanggal 05 Juni 2023,
yang dikeluarkan oleh Suku Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Jakarta Timur.
Semasa hidupnya Almarhum NOERACHMAN / EDDY NOERACHMAN / NURACHMAN /
NUROCHMAN menikah 1 (satu) kali dengan seorang perempuan bernama Almarhumah UMIYATI /
UMIJATI, yang telah meninggal dunia pada tanggal 20 November 2017 berdasarkan Kutipan Akta
Kematian nomor 3175-KM-12122017-0022 tertanggal 12 Desember 2017, yang dikeluarkan oleh Suku
Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Jakarta Timur. Dan dari pernikahan Almarhum
NOERACHMAN / EDDY NOERACHMAN / NURACHMAN / NUROCHMAN dan Almarhumah
UMIYATI / UMIJATI telah dikaruniai 8 (delapan) orang anak, yaitu :
1. Nama : EKO ROSLIYAN. R / EKO ROSLIYAN
NIK : 3603131409650001
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 14 September 1965
Alamat : Komp. Garuda Blok A8 No.7 RT. 004 RW.015,
Kelurahan Kampung Melayu Timur, Kecamatan
Teluknaga, Kota Tangerang.
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan BUMN

2. Nama : Almarhumah DWI SELVIAWATY RAHMAN / DWI

SELVIAWATY RACHMAN
Tanggal Kematian : 17 November 2020
Nomor Akte Kematian : 3671-KM-01022023-0019, tanggal 9 Februari 2023
Almarhumah DWI SELVIAWATY RACHMAN / DWI SELVIAWATY RACHMAN, semasa
hidupnya telah menikah dengan seorang laki-laki yang bernama ACHADI / AHADI dan dikaruniai 4
(empat) orang anak, yaitu :

2.1. Nama : ADITYA NOER RAMADHAN

NIK : 3671102003920013
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Maret 1992
Alamat : Kedaumg Wetan RT.002 RW.004 - Kelurahan Kedaung
Wetan, Kecamatan Neglasari, Kota Tangerang, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN

2.2. Nama : JULIANSYAH ADI PUTRA

NIK : 3671100707930007
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 07 Juli 1993
Alamat : Kedaumg Wetan RT.002 RW.004 - Kelurahan Kedaung
Wetan, Kecamatan Neglasari, Kota Tangerang, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

2.3. Nama : DAFFA SYAWALLUDIN

NIK : 3671102001010003
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 20 Januari 2001
Alamat : Kedaumg Wetan RT.002 RW.004 - Kelurahan Kedaung
Wetan, Kecamatan Neglasari, Kota Tangerang, Banten.
 Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

2.4. Nama : AUREL RISKA RAMADHANI

NIK : 3671106709070002
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 20 September 2007
Alamat : Kedaumg Wetan RT.002 RW.004 - Kelurahan Kedaung
Wetan, Kecamatan Neglasari, Kota Tangerang, Banten.
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

3. Nama : TRI ROSDIANA RACHMAN

NIK : 3175075203710004
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Maret 1971
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma I Gang 1 No.200, RT. 001, RW. 007,
Kelurahan Malaka Sari, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta
Timur, DKI Jakarta.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja

4. Nama : SUSI HERAWATI

NIK : 3175076709720010
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 27 September 1972
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma I Gang 1 No. 200, RT. 001, RW. 007,
Kelurahan Malaka Sari, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta
Timur, DKI Jakarta.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja

5. Nama : ROSYANTI RACHMAN

NIK : 3175076909740006
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 29 September 1974
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma II Gang 1 No. 200, RT.001 RW. 007,
Kelurahan Malaka Sari, Kecamatan Duren Sari,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

6. Nama : ARIFIN RACHMAN

NIK : 3175073112770007
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Desember 1977
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma I Gang 1 No. 200, RT.001 RW. 007,
Kelurahan Malaka Sari, Kecamatan Duren Sari,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja

7. Nama : ROSITA RACHMAN / ROSITA RAHMAN

NIK : 3215136408790003
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Agustus 1979
Alamat : Perum Pondok Melati Blok F3 No.14 RT. 005 RW. 007,
Kelurahan Dawuan Timur, Kecamatan Cikampek, Jawa
Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Nama : ROSLINA RACHMAN
NIK : 3175074404820003
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 04 April 11982
Alamat : J. Wijaya Kusuma I Gang 1 No. 200, RT. 001, RW. 007,
Kelurahan Malaka Sari, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta
Timur, DKI Jakarta.
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru

Surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani tanpa ada unsur paksaan/tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan kelengkapan mengurus segala sesuai yang berhubungan dengan Almarhum NOERACHMAN
/ EDDY NOERACHMAN / NURACHMAN / NUROCHMAN dan Almarhumah UMIYATI /
UMIJATI.

Demikian kami 7 (tujuh) orang anak dan 4 (empat) orang cucu adalah ahli waris dari Almarhum
NOERACHMAN / EDDY NOERACHMAN / NURACHMAN / NUROCHMAN dan Almarhumah
UMIYATI / UMIJATI dan apabila dikemudian hari pernyataan ahli waris yang kami buat dan tanda
tangani ini tidak benar menurut ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kami
bersedia bertanggung jawab sepenuhnya baik secara hukum perdata maupun pidana yang berlaku di
Indonesia, tanpa melibatkan pihak lain baik RT/RW, Instansi Kelurahan Malaka Sari dan Kecamatan
Duren Sawit.

ACHADI / AHADI bertindak untuk anaknya yang bernama AUREL RISKA RAMADHANI yang
masih dibawah umur.

Jakarta,

Yang Membuat Pernyataan

SAKSI-SAKSI Para Ahli Waris

Meterai 10.000

MAHRUP
EKO ROSLIYAN. R / EKO ROSLIYAN

MUHAMMAD DZIKRI AL’AZZAM TRI ROSDIANA RACHMAN

SUSI HERAWATI

ROSYANTI RACHMAN
 ARIFIN RACHMAN

ROSITA RACHMAN / ROSITA RAHMAN

ROSLINA RACHMAN

ADITYA NOER RAMADHAN

JULIANSYAH ADI PUTRA

DAFFA SYAWALLUDIN

ACHADI / AHADI

MENGETAHUI

Ketua RW. 007 Ketua RT.001 – RW.007

Kelurahan Malaka Sari Kelurahan Malaka Sari

……………………………. …………………………….