SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum BENEDI menerangkan
dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah bahwa almarhum BENEDI bertempat tinggal
terakhir Jl. Delima II / VI No. 87 RT 008 RW 003 Kelurahan Malaka Sari Kecamatan Duren Sawit
Kota Administrasi Jakarta Timur telah meninggal dunia pada tanggal 15 September 2022
berdasarkan Akta Kematian Nomor : 3175-KM-06102022-0011 tanggal 15 September 2022.
Semasa hidupnya Almarhum BENEDI menikah 1 (satu) kali dengan seorang perempuan
bernama MAY NURCHAYATI lahir di Jakarta, 02 Mei1984 yang beralamat di Jl. Delima II / VI
No. 87 RT 008 RW 003 Kelurahan Malaka Sari Kecamatan Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta
Timur, NIK : 3172064205840001 yang sampai saat ini masih hidup. Dan dari pernikahan
Almarhum BENEDI dan MAY NURCHAYATI dikarunia 3 (tiga) orang anak, yaitu :
1. Nama : MUHAMMAD AFIF JUNIANTO
NIK : 3175070606121008
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Juni 2012
Alamat : Jl. Delima II / VI No. 87 RT 008 RW 003 Kelurahan Malaka Sari
Kecamatan Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

2. Nama : FARID NUR SHYABAN

NIK : 3175072206141001
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Juni 2014
Alamat : Jl. Delima II / VI No. 87 RT 008 RW 003 Kelurahan Malaka Sari
Kecamatan Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

3. Nama : MUTIAH ANGGRAINI

NIK : 3175074908170005
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Agustus 2017
Alamat : Jl. Delima II / VI No. 87 RT 008 RW 003 Kelurahan Malaka Sari
Kecamatan Duren Sawit Kota Administrasi Jakarta Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani tanpa ada unsur paksaan/tekanan dari pihak manapun, untuk dapat
dipergunakan persyaratan kelengkapan mengurus Pensiunan, Bank
Demikian kami 1 (satu) orang istri dan 3 (tiga) orang anak adalah ahli waris dari Almarhum
BENEDI dan apabila dikemudian hari pernyataan ahli waris yang kami buat dan tanda tangani ini
tidak benar menurut ketentuan hukum dan peraturan perundang – undangan yang berlaku, kami
bersedia bertanggung jawab sepenuhnya baik secara hokum perdata maupun hukum pidana yang
berlaku di Indonesia, tanpa melibatkan pihak lain baik RT/RW, Instansi Kelurahan Melaka Sari dan
Kecamatan Duren Sawit.
MAY NURCHAYATI bertindak untuk diri sendiri dan ketiga anaknya yang bernama
MUHAMMAD AFIF JUNIANTO, FARID NUR SHYABAN, dan MUTIAH ANGGRAINI yang
masih dibawah umur
Jakarta, 21 Oktober 2022
Yang membuat pernyataan
Para Ahli waris
Saksi-saksi
1. MAY NURCHAYATI 1. ………
1. Iwan Saidi 1. …………….

2. Tasringah 2. …………….

Mengetahui,

Ketua RT 008 RW 003 KETUA RW 003

Kelurahan Melaka Sari Kelurahan Melaka Sari