KEPALA DESA MARGALUYU

KECAMATAN SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama : Drs. SUYOTO, M.A

No.NIK : 3174062809420002
Tangal Lahir : Kediri, 28-09-1942
Umur : 80 Tahun
Jenin Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Jati Raya Barat No.2 A Komp.TNI AL RT.005 RW.006
Kelurahan Pondok Labu Kecamatan Cilandak Kota Jakarta Selatan

2. Nama : MIRZA WINDASARI

No.NIK : 3174066103800005
Tangal Lahir : Jakarta, 21-03-1980
Umur : 42 Tahun
Jenin Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jati Raya Barat No.2 A Komp.TNI AL RT.005 RW.006
Kelurahan Pondok Labu Kecamatan Cilandak Kota Jakarta Selatan

Menerangkan bahwa benar adalah Ahli waris TUNGGAL dari Almarhumah :

Nama : DIAH WIDIAWATI KUSUMAWARDANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur Tg; Lahir : Surabaya, 03-04-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jati Raya Barat No.2 A Komp.TNI AL RT.005 RW.006
Kelurahan Pondok Labu Kecamatan Cilandak Kota Jakarta Selatan

Yang meninggal Dunia Pada Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
dibuktikan Akta Kutipan Kematian Nomor : 3174-KM-15072019-0060.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat atas dasar pengakuan yang bersangkutan dan
untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Dicatat Pada register: Dicatat Pada register:

Nomor : …………………………………. Nomor : 470/022/SEKRET/2022
Tanggal : …………………………………. Tanggal : 30 Juni 2022

CAMAT SUKARAJA KEPALA DESA MARGALUYU

ERRY ERSTANTO YULIA, S.IP H. SAEPULOH

Pembina Tingkat I,IV/D
NIP : 197007081996031002