PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN SUTOJAYAN
DESA KALIPANG
Jl. Raya Utara Lodoyo No.148, Brubuh, Kalipang,
Kec. Sutojayan, Kabupaten Blitar, Jawa Timur 66172

SURAT KETERANGAN
Nomor: 243/XXI/351/2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Kalipang Kabupaten Blitar,

menerangkan bahwa:

Nama : TRI WAHYUDI

NIK : 3505120602880004

Tempat/TanggalLahir : Blitar, 06 Februari 1988

JenisKelamin : Laki - Laki

WargaNegara : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan Wonorejo Rt.006 Rw.002 Kelurahan Kalipang

Kecamatan
Sutojayan Kabupaten Blitar

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Kami
yang menerangkan dan menyatakan bahwa yang tertanda di bawahini :

Nama : ERNA DWI JAYANTI

NIK : 3505127008900002
Tempat/Tanggallahir : Kapuas, 30 Agustus 1980
Pelaporsebagai : ISTRI

Telah meninggal dunia pada tanggal 30 September 2022 di karenakan sakit jantung
dan sesak nafas.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 03 Oktober 2022

Kepala Desa Kalipang

ANOB SUBIANTA