Surat Keterangan 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
Jl. A. Yani Nomor 01 Tlp,- Slumbung
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

No. Reg. 470/743/409.53.2/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirharjo Kecamatan Talun
Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa :
1. Nama : TEDDY SUWANTO

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tgl. Lahir : Blitar, 15 April 1963
4. No NIK : 3505141504630001
5. Agama : Islam
6. Warga Negara : WNI
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : RT 07 RW 01 Dsn. Sonogunting
Ds. Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar.
10. Hubungan dengan wali : Ayah Kandung
11. Jika Wali itu bukan ayah
Terangkan Sebabnya :-
12. Jika wali Hakim terangkan
Sebabnya :-
Akan menjadi wali nikah calon mempelai seorang perempuan yang bernama:
1. Nama lengkap dan alias : WISMA BETRIS LUTFIANA

2. Tempat Tanggal lahir : Blitar, 20 Mei 1997
4. Agama : Islam
5. Status : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat tinggal : Dusun Sonogunting RT 07 RW 01 Ds. Pasirharjo
Kecamatan Talun Kabupaten Blitar
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pasirharjo, 4 Agustus 2020

Kepala Desa Pasirharjo
CHUSANA CHURORI, S.Hi

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. Reg. 471.1/736/409.53.2/2020
Nama : JEMILAN
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 01 Juli 1968
No NIK : 350514 010768 0046
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Alamat : Dusun Sonogunting RT 06 RW 01 Desa Pasirharjo
Kecamatan Talun Kabupaten Bitar
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa orang

tersebut saat ini berdomisili di Dsn. Sonogunting RT 06 RW 01 Ds. Pasirharjo Kec.
Talun Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan Her STNK Sepeda Motor dengan Nopol AG 4664 MR.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pasirharjo, 03 Agustus 2020


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/731/409.53.2/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pasirharjo

Kecamatan Talun Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa :
Nama : MUSRIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 31 Agustus 1962
No. NIK : 3505147108620001
Agama : Hindu
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 04 RW 01 Dsn. Sonogunting
Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar
Bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Pasirharjo

Kecamatan Talun Kab. Blitar. Pada saat ini orang tersebut termasuk keluarga
kurang mampu dan berpenghasilan rendah. Selanjutnya surat keterangan ini
akan digunakan untuk pengajuan permohonan keringanan biaya sekolah
anaknya
Nama : REKYAN REKANINGTYAS

Sekolah : SMPN 1 Wlingi
Kelas : IX A
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

dan sebagaimana mestinya.
Pasirharjo, 29 Juli 2020

An. Kepala Desa Pasirharjo
Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/729/409.53.2/2020
Nama : ZUHRIYATUL LATHIFAH

Tempat tgl. Lahir : Blitar , 02 November 1979
No NIK : 350514 421179 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Kaliputih RT 01 RW 02
Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Kabupaten Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa
Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tersebut dengan nomor 350514 421179 0003
telah hilang diperjalanan dari Pasirharjo ke Wlingi. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk mencari Surat Kehilangan di Polsek Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/727/409.53.2/2020
Nama : SAMURI
No NIK : 350514 140861 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sonogunting RT 04 RW 01

data pekerjaan orang tersebut sebagai Kepala Desa akan dirubah menjadi petani.
Selanjutnya akan digunakan untuk memperbarui Kartu Keluarga.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/727/409.53.2/2020
Nama : SAMURI
No NIK : 350514 140861 0001
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

Kartu Keluarga dengan Nomor 350514 150606 2377 dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) orang tersebut dengan nomor 350514 140861 0001 telah hilang diperjalanan
dari Garum ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
mencari Surat Kehilangan di Polsek Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/726/409.53.2/2020
Nama : YULAMENING
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 07 Januari 1970
No NIK : 350506 470170 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta

Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tersebut dengan nomor 3505064701700001
telah hilang diperjalanan dari Ponggok ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/724/409.53.2/2020
Nama : YAYUK WIDAYATI

No NIK : 3505146901740002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kaliputih RT 04 RW 02 Desa Pasirharjo
Kec. Talun Kab. Blitar

ayah orang tersebut bernama RODJIMUN, namun di Kartu Keluarga tertulis ROZIKI
dan ayah orang tersebut memiliki tanah di Pasirharjo sesuai sertifikat atasnama
RODJIMUN yang terletak di Dusun Kaliputih RT 04 RW 02. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi pengajuan kredit di BRI Talun.
mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/716/409.53.2/2020
Nama : SUKADI T
Jenis Kelamin : Laki-laki
No NIK : 3505141907520001
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan

Kartu Keluarga (KK) orang tersebut dengan nomor 3505142109060129 telah hilang
diperjalanan dari Gandusari ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk mencari Surat Kehilangan di Polsek Talun.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/714/409.53.2/2020
Nama : JEMILAN
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 1 Jali 1952
No NIK : 3505140107520039
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Kabupaten Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan berdasarkan
pernyataan dari orang tersebut menerangkan bahwa ayahnya yang bernama
ACHMAD JUAIR telah meninggal dunia sejak Selasa, 26 Agustus 2008 dan adik
orang tersebut yang bernama HARMINI telah meninggal dunia sejak Jum’at, 6 Mei
1977 dimakamkan di TPU Dusun Kaliputih Desa Pasirharjo. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi surat persetujuan keluarga.
mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/713/409.53.2/2020
Nama : SLAMET WAHYUDI

Tempat tgl. Lahir : Blitar, 7 September 1975
No NIK : 3505140709750001
Agama : Islam
Status : Kawin

diperjalanan dari Gandusari ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/170/409.53.2/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Slumbung Kecamatan

Gandusari Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMMAD BURHANUDIN

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 29 November 1997
No NIK : 3505152910970002
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Donomulyo RT 01 RW 01 Desa Slumbung
Kec. Gandusari Kab. Blitar
Orang tersebut merupakan penduduk Desa Slumbung Kecamatan Gandusari

ada perbedaan nama orang tersebut pada KTP “MOHAMMAD BURHANUDIN”
sedangkan pada Proposal Pokmas “MOHAMMAD BURHABUDIN” Adalah satu orang
yang sama.
mestinya.
Pasirharjo, 6 Maret 2020

Kepala Desa Slumbung
MURBIANTO
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/710/409.53.2/2020
Nama : CHUSANA CHURORI

No NIK : 3505142701790001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Kepala Desa

Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tersebut dengan nomor 3505142701790001 telah
hilang diperjalanan dari Wlingi ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/707/409.53.2/2020
Nama : SAENAH
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 1 Juni 1945
No NIK : 3505144106450003
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun

orang KTP tersebut saat ini masih dalam proses pembuatan. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan mengambil uang BLT DD.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/706/409.53.2/2020
Nama : GASAR
No NIK : 3505142506590002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang

orang KTP tersebut saat ini masih dalam proses pembuatan. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan mengambil uang BLT DD.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/704/409.53.2/2020
Nama : KRISNA AJI PRADIPTA

No NIK : 3505141501040001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidk Bekerja

Kabupaten Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan berdasarkan Surat
Pernyataan Memeluk Agama Islam menerangkan bahwa orang tersebut saat ini
benar-benar telah beragama islam sejak 15 Juli 2020. Selanjutnya surat keterangan
ini akan dipergunakan untuk Persyaratan merubah data base di Sekolah.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/702/409.53.2/2020
Nama : KRISNA AJI PRADIPTA

No NIK : 3505141501040001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidk Bekerja

diperjalanan dari Wlingi ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/700/409.53.2/2020
Nama : MOHAMAD UMARODIN

No NIK : 3505112007770002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta

ada perbedaan nama orang tersebut pada KK dan KTP “MOHAMAD UMARODIN”
sedangkan pada Akta Kelahiran Anaknya “MUHAMMAD UMARODIN” Adalah satu
orang yang sama, Selanjutnya yang akan digunakan adalah “MUHAMMAD
UMARODIN”.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/699/409.53.2/2020
13. Nama : MUHAMMAD UMARODIN

15. Tempat tgl. Lahir : Blitar, 20 Juli 1977
16. No NIK : 3505112007770002
17. Agama : Islam
19. Status : Kawin
Sebabnya :-
8. Nama lengkap dan alias : FADZILATUL NUR AZIZAH

9. Tempat Tanggal lahir : Blitar, 14 Juli 2002
11. Agama : Islam
14. Tempat tinggal : Dusun Tulungsari Kulon RT 03 RW 01 Ds. Tingal
Kecamatan Garum Kabupaten Blitar

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. Reg. 470/693/409.53.2/2020
Nama : NASRIATIN
Agama : Islam
Alamat : RT 05 RW 02 Dsn. Kaliputih
Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar.
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa orang tersebut
adalah anak kandung dari Ayah MAS’UD (Alm) dan Ibu SUPIATUN (Alm) yang lahir di
Blitar tanggal 1 Juli 1984. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan menikah.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/692/409.53.2/2020
Nama : SETIYOWATI
Agama : Islam
adalah anak kandung dari Ayah RUSELAN (Alm) dan Ibu RUMITUN yang lahir di
Blitar tanggal 8 September 1983. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan menikah.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/691/409.53.2/2020
Nama : IMAYANTI
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 11 Oktober 1984
No NIK : 3505145110840001
Agama : Islam
Status : Kawin

Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tersebut dan istrinya telah hilang diperjalanan
dari Blitar ke Pasirharjo. Data sebagai berikut :
Nama : Imayanti
NIK : 3505145110840001
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk mencari Surat

Kehilangan di Polsek Talun.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/690/409.53.2/2020
Nama : AHMAD RIFA’I

No NIK : 3505140207020001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa nama orangtua
kandung orang tersebut yaitu Bapak SAIFUDIN dan Ibu DWI PURWANTI. Selanjutnya
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan melengkapi nama orangtua
di Kartu Keluarga (KK).

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/689/409.53.2/2020
Nama : SUPARIYAH
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 5 Desember 1973
No NIK : 3505144512710001
Agama : Islam
Status : Kawin

Kartu Keluarga (KK) orang tersebut dan istrinya telah hilang diperjalanan dari Blitar
ke Surabaya . Data sebagai berikut :
Nama : Supariyah
NIK : 3505142705130002


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/688/409.53.2/2020
Nama : SUWAJI
No NIK : 350514 110775 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/ Perkebunan

Kartu Tanda Pengenal (KTP) orang tersebut dan istrinya telah hilang diperjalanan dari
Blitar ke Surabaya . Data sebagai berikut :
Nama : Suwaji
NIK : 350514 110775 0001
Nama : Nur Khasanah
NIK : 357804 670976 0001


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/1140/409.53.2/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : CHUSANA CHURORI, S.Hi

Tempat Tgl. Lahir : Blitar, 27 Januari 1979
Jabatan : Kepala Desa Pasirharjo Kec. Talun
Desa Pasirharjo Kecamatan Talun .
Sesuai dengan Surat keterangan ini bahwa kami hendak melakukan Uji
Berkala Mobil Pic Up Dinas milik Pemerintah Desa Pasirharjo Tahun 2020 di
Kantor Samsat Kab. Blitar. Adapun ciri-ciri sbb :
Merek / Type : Daihatsu/ S401RV ZMDEJJ HJ

Jenis / Model : Mobil Penumpang
Tahun / CC : 2017 / 1298
Warna KB : Putih
No. Rangka : MHKV3BA3JHK047231
No. Mesin : K3MH05979
Demikian Surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
No. Reg. 471.1/676/409.53.2/2020
Nama : ALI ROHMAD

No NIK : 350514 101071 0004
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun

Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Pengenal (KTP) orang tersebut dengan nomor
3505141506062193 telah hilang diperjalanan dari Pasirharjo ke Wlingi . Selanjutnya
surat keterangan ini akan dipergunakan untuk mencari Surat Kehilangan di Polsek
Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
`
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/667/409.53.2/2020
Nama : SUPINI
No NIK : 3505145708580003
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
kandung orang tersebut yaitu Bapak SUMARNI dan Ibu SAENAH. Selanjutnya Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan melengkapi nama orangtua di
Kartu Keluarga (KK).

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/665/409.53.2/2020
Nama : KHUSNUL QOTIMAH

Tempat tgl. Lahir : Blitar, 4 April 1982
No NIK : 3505144404820003
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga

orang tersebut adalah anak dari :
Nama : MUSRIPAH
NIK : 3505146108670001
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk kelengkapan
persyaratan mengambil Bantuan Langsung Tunai dari Kemensos

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/664/409.53.2/2020
Nama : JEMANI
Jenis Kelamin : Laki – Laki
No NIK : 350514 190172 0001
Agama : Islam

Nama : JOKARMO
NIK : 350514 290130 0001

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/656/409.53.2/2020
Nama : SAIFUL MUNIR

No NIK : 3505140307010001
Agama : Islam
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa orang tersebut akan
kembali belajar ke Pondok Pesantren “FATHUL ULUM” Dusun Kwagean Desa
Krenceng Kecamatan Kepung Kabupaten Kediri. Selanjutnya Surat Keterangan ini
dipergunakan sebagai surat pegangan untuk kembali ke Pondok.

mestinya.

CHUSANA CHRORI, S.Hi

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/655/409.53.2/2020
Nama : BILGIS AULIA NUR SAPUTRI

No NIK : 3505145704080001
Agama : Islam

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/654/409.53.2/2020
Nama : DINA AYU SAPUTRI

Tempat tgl. Lahir : Blitar, 4 Maret 2000
No NIK : 3505144030000002
Agama : Islam

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/650/409.53.2/2020
Nama : ENGLES RINDY AGATA

No NIK : 3505146208010002
Agama : Islam
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa hingga saat ini orang
tersebut belum pernah menikah dengan siapapun. Selanjutnya Surat Keterangan ini
dipergunakan sebagai persyaratan mencari surat keterangan belum meinah di KUA.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/648/409.53.2/2020
Nama : SUMARMI
Tempat tgl. Lahir : Blitar , 09 Agustus 1973
No NIK : 350515 490873 0006
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bendelonje RT 1 RW 10
Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan Berdasarkan hasil informasi

Tim Kesehatan menerangkan bahwa orang tersebut dinyatakan sehat.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/646/409.53.2/2020
Nama : MUJAHIDIN
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 28 Februari 1955
No NIK : 3505142802550002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
kandung orang tersebut yaitu Bapak SAHID dan Ibu WAKIJAH, sedangkan nama
mertuanya (Orangtua Nuriyah) adlah Bapak SAMURI dan Ibu KLUMPUK. Selanjutnya

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/641/409.53.2/2020
Nama : HENDRIK IRAWAN

No NIK : 3505122709870001
Agama : Hindu
Status : Kawin

orang tersebut saat ini sedang melakukan Cuti Kerja dari Kalimantan sejak tanggal 26
Maret 2020 hingga 1 Juli 2020.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/640/409.53.2/2020
Nama : TIJAH WIDJIASRI

No NIK : 3505147006490001
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak TUMIRIN dan Ibu SAMINAH. Selanjutnya Surat

mestinya.
Pasirharjo, 30 Juni 2020

CHUSANA CHURORI,S.Hi
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/638/409.53.2/2020

Nama : NURUL MUSTHOFA THOHIR
No. NIK : 3505142012010001
Agama : Islam

dipergunakan sebagai syarat kelengkapan mengikuti Pelatihan Menjahit di “LKP
MODES AL AMIN” Kanigoro.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/637/409.53.2/2020

Nama : ARTA PRIYA RINJANI
No. NIK : 3505140602030003
Agama : Islam
Dengan dibuatkan surat keterangan ini menerangkan bahwa orang

tersebut benar penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat kelengkapan mengikuti
Pelatihan Teknisi Sepeda Motor di LKP “OTOMOTIF” Blitar.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/633/409.53.2/2020

Nama : GUMERIN
No. NIK : 5171021002860002
Agama : Hindu
Alamat : Jl Letda Kanjeng No 27 DPS,BR/Link Yang Batuk
Kel/Desa Dangin Puri Kelud Kec. Denpasar Timur
Kota Denpasar
Bahwa orang tersebut benar-benar telah datang ke rumah orang tuanya

yang beralamat di Dusun Sonogunting RT 02 RW 01 Desa Pasirharjo Kecamatan
Talun Kabupaten Blitar. Selanjutnya orang tersebut diatas akam melakukan
perjalanan atau pulang ke tempat kerjanya di Jl Letda Kanjeng No 27 DPS,BR/Link
Yang Batuk Kel/Desa Dangin Puri Kelud Kec. Denpasar Timur Kota Denpasar dan
surat keterangan ini akan digunakan untuk pegangan dalam perjalanan.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/628/409.53.2/2020

Nama : NURCHANIFAN
No. NIK : 3505142306710003
Agama : Islam
Status : Kawin

yang ekonominya terdampak covid-19 sehingga mengalami penurunan
pendapatan. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk pengajuan
permohonan keringanan biaya UKT (Uang Kuliah Tunggal) anaknya
Nama : NAILIN NURMAZIDAH

Universitas : Universitas Negeri Surabaya (Unesa
Jurusan : S1 ME (Manajemen Ekonomi)
Semester : VII


SURAT KETERANGAN
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
No. Reg. 471.1/627/409.53.2/2020
Nama : MUJILAN
No NIK : 3505141803650002
Agama : Islam
Status : Kawin

diperjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/624/409.53.2/2020
Nama : EDY SANTOSO

No NIK : 3505140207850003
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Sopir

dompet orang tersebut yang berisi:
1. KK (Kartu Keluarga) nomor 3505141003090020
2. KTP nomor 3505140207850003
3. SIM C
4. SIM B1
telah hilang diperjalanan dari Kendalrejo ke Lodoyo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/621/409.53.2/2020
NO NAMA NIK ALAMAT

1. Seger 3505140706480001 RT 03 RW 02
2. Solikin 3505141608810003 RT 01 RW 02
3. Pariyem 3505146807490001 RT 03 RW 01
4. Romelan 3505140504420001 RT 03 RW 01
5. Mesitun 3505145009470002 RT 07 RW 01
6. Tuyem 3505145904460001 RT 07 RW 01
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa nama- nama yang
tertera diatas benar telah meninggal dunia. Selanjutnya Surat Keterangan ini
dipergunakan sebagai persyaratan Validasi data pemilih Pilkada Kabupaten Blitar
Tahun 2020.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

No. Reg. 470/616/409.53.2/2020

Nama : DIANA LESTARI
No. NIK : 3505145504030001
Agama : Islam

akan digunakan untuk persyaratan pengajuan keringanan biaya sidang nikah di
pengadilan.


Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/615/409.53.2/2020
Nama : ANGGA DWI PRANATA

Tempat tgl. Lahir : Malang, 8 Agustus 2005
No NIK : -
Agama : Islam
Berdasarkan keterangan Keluarga dan yang bersangkutan menerangkan

bahwa orang tersebut saat ini berdomisili di Dusun. Kaliputih RT 04 RW 02 Desa.
Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar sejak tahun 2014 hingga sekarang.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan
Pengajuan Dokumen Kependudukan ke Dispenduk Capil Kabupaten Blitar.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/612/409.53.2/2020
Nama : MISIDI
No NIK : 3505140107210030
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak KATIMAN dan Ibu INAH, sedangkan nama
mertuanya (Orangtua Toyibah) adalah Bapak MAT SUNGEB dan Ibu GUNEM.
Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan melengkapi
nama orangtua di Kartu Keluarga (KK).

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/611/409.53.2/2020
Nama : SELA AFRIASIH MUHTAR

Tempat tgl. Lahir : Jayapura, 7 April 1995
No NIK : 3503054704950005
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Karjan RT 003 RW 001 Desa Gondang
Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek
Berdasarkan keterangan Bapak RT dan yang bersangkutan menerangkan

bahwa orang tersebut saat ini berdomisili di Dusun. Kaliputih RT 02 RW 02 Desa.
Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Surat Ijin Praktek di Rumah Sakit
Annisa..

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/606/409.53.2/2020
Nama : MUCHTAR
Tempat tgl. Lahir : Jawa Barat, 10 Februari 1950
No NIK : 3505141002500001
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak MADARIF dan Ibu MARKAMAH. Selanjutnya

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/605/409.53.2/2020
Nama : MUCHTAR
Tempat tgl. Lahir : Jawa Barat, 10 Februari 1950
No NIK : 3505141002500001
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupaten Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa KK
(Kartu Keluarga) orang tersebut dengan nomor 3505141506062264 telah hilang

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/604/409.53.2/2020
Nama : NUGROHO ADI SWASONO

No NIK : 3572032803630003
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sumba II/28 RT 03 RW 06 Karangtengah
Kecamatan Sanan Wetan Kota Bitar
menerangkan bahwa
1. Orang tersebut datang ke rumah milik Bapak Sugeng Hari Setianto
(Margomulyo RT 03 RW 02 Desa Panggungrejo ) di Dsn. Kaliputih RT 06
RW 02 Ds. Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar pada Tanggal 10 Juni 2020
pukul 01.30 WIB.
2. Orang tersebut datang atas anjuran Bapak Sugeng Hari Setianto untuk
singgah sementara dirumah kosong miliknya.
3. Dari Tim Relawan Lawan Covid 19 Desa Pasirharjo langsung mengecek
Suhu Badan Pak Nugroho 36,6 oC dan Dia minta ijin untuk menginap
dirumah tersebut satu malam.
4. Pada Tanggal 11 Juni 2020 sekitar pukul 16.00 WIB Tim Relawan telah
mengecek rumah tersebut, ternyata sudah kosong.
5. Tetapi menurut keterangan warga sekitar, Pak Nugroho telah bolak- balik
datang ke rumah tersebut. Dan teman atau saudara Pak Nugroho dari luar
Desa Pasirharjo juga sering kesana.
6. Menurut keterangan warga sekitar, untuk memenuhi kebutuhan makannya
setiap hari Pak Nugroho beli di Warung Milik Ibu Sriani Desa Kendalrejo.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/603/409.53.2/2020
Nama : LIA AGUS FITA

No NIK : 3505175508050003
Agama : Islam
Alamat : Perhutani Ringintelu RT 01 RW 13 Desa Ngadirenggo
Kecamatan Wlingi Kabupaten Bitar

tersebut saat ini berdomisili di Dsn. Kaliputih RT 05 RW 02 Ds. Pasirharjo Kec. Talun
Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan pendaftaran sekolah di SMAN 1 Garum.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/602/409.53.2/2020
25. Nama : SUNARYO

27. Tempat tgl. Lahir : Blitar, 11 Februari 1972
28. No NIK : 3505141102720001
29. Agama : Islam
31. Status : Kawin
32. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Sebabnya :-
15. Nama lengkap dan alias : DIANA LESTARI

16. Tempat Tanggal lahir : Blitar, 15 April 2003
18. Agama : Islam
21. Tempat tinggal : Dusun Sonogunting RT 7 RW 1 Desa Pasirharjo

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/600/409.53.2/2020
Nama : VICONANDO TORICOHMITTAQIM INDRA PUTRA

No NIK : 3505141303010002
Agama : Islam

ada perbedaan nama orang tersebut pada KK, KTP dan Akta Kelahiran “VICONANDO
TORICOHMUTTAQIM INDRA PUTRA” sedangkan pada Ijazah “VICONANDO
TORICOHMUTTAQIN INDRA PUTRA” Adalah satu orang yang sama, Selanjutnya
yang akan digunakan adalah “VICONANDO TORICOHMUTTAQIM INDRA PUTRA”.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/596/409.53.2/2020
Nama : SUDIRA WATI

No NIK : 3505146812040002
Agama : Islam
Kecamatan Talun Kabupaten Bitar

melengkapi persyaratan pendaftaran sekolah di SMAN 1 Garum.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/591/409.53.2/2020
Nama : ROESDIJANTO
No NIK : 3505140807440001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Penisunan
kandung orang tersebut yaitu Bapak KARTO JIMAN dan Ibu BOIRAH, sedangkan
nama mertuanya (Orangtua Misnatun) yaitu Bapak SUPARTONO dan Ibu
NYAMINAH. Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan
melengkapi nama orangtua di Kartu Keluarga (KK).

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/590/409.53.2/2020
NO NIK NAMA ALAMAT

1 3505141210760002 ARIS YOGATARA DSN SONGUNTING RT 1 RW 1
2 3505141606690004 HARI SUPRAPTO DSN SONOGUNTING RT 1 RW 1
3 3505140107260037 MARTO GIMAN DSN SONOGUNTING RT 1 RW 1
4 3505142612640002 DANIEL SETIONO DSN SONOGUNTING RT 2 RW 1
5 3505141109850002 BUDHI SUTRISNO DSN SONOGUNTING RT 3 RW 1
6 3505141707860002 SUPRIYANTO DSN SONOGUNTING RT 3 RW 1
7 3505140811510003 MINI ANTORO DSN SONOGUNTING RT 3 RW 1
8 3505142105630002 SARING DSN SONOGUNTING RT 3 RW 1
9 3505145512620001 WAGIYAH DSN SONOGUNTING RT 3 RW 1
10 3505144805800002 SRI WINARSIH DSN SONOGUNTING RT 4 RW 1
11 3505141210580003 SISYANTO DSN SONOGUNTING RT 4 RW 1
12 3505145110840001 IMAYANTI DSN SONOGUNTING RT 5 RW 1
13 3505144302380001 SUKILAH DSN SONOGUNTING RT 5 RW 1
14 3505155205910003 MEI MAWATI PUJI LESTARI DSN SONOGUNTING RT 5 RW 1
15 3505142205600001 KAMARIANTO DSN SONOGUNTING RT 5 RW 1
16 3505140102560002 YUNUS DSN SONOGUNTING RT 5 RW 1
17 3506020810880001 ABU HURAIROH DSN SONOGUNTING RT 6 RW 1
18 3505141212650008 MISKAN DSN SONOGUNTING RT 6 RW 1
19 3505146212520001 YATINEM DSN SONOGUNTING RT 6 RW 1
20 3505141002700003 SUJIONO DSN SONOGUNTING RT 6 RW 1
21 3505147007870002 WASIATI DSN SONOGUNTING RT 7 RW 1
22 3505122709870001 HENDRIK IRAWAN DSN SONOGUNTING RT 7 RW 1
23 3505141302630002 SUKADJI DSN SONOGUNTING RT 7 RW 1
24 3505140408660001 TUBI ARIYANTO DSN SONOGUNTING RT 7 RW 1
25 3505144704470001 TUYEM DSN SONOGUNTING RT 7 RW 1
26 3505144304830005 APRIANTI BUDI LESTARI DSN KALIPUTIH RT 1 RW 2
27 3505146606570001 INGANAH DSN KALIPUTIH RT 2 RW 2
28 3505144903700001 SALAMAH DSN KALIPUTIH RT 2 RW 2
29 3505144507650006 TAMIASIH DSN KALIPUTIH RT 2 RW 2
30 3505141410500001 ZAENURI DSN KALIPUTIH RT 2 RW 2
31 3505140507720002 YATENO DSN KALIPUTIH RT 4 RW 2
32 3505140307610001 MESENAN DSN KALIPUTIH RT 4 RW 2
33 3505141001830004 AGUS RIYANTO DSN KALIPUTIH RT 5 RW 2
34 3505142011730001 ALI GUNAWAN DSN KALIPUTIH RT 5 RW 2
35 3505140107550070 NGALI DSN KALIPUTIH RT 6 RW 2
36 3505144405670008 SUNARMI DSN KALIPUTIH RT 6 RW 2
37 3505145310440001 MUSRIAH DSN KALIPUTIH RT 7 RW 2
38 3505144409740003 SUPARTIN DSN KALIPUTIH RT 8 RW 2
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
NO NIK NAMA ALAMAT

39 3505141210500003 TASELIM DSN KALIPUTIH RT 8 RW 2
Daftar nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Pasirharjo

Kecamatan Talun Kabupaten Blitar, dan kami menerangkan bahwa yang
bersangkutan telah menerima BST Kemensos RI Tahap I namun daftar nama tersebut
diatas tidak ada di DANOM BST Kemensos RI Tahap II. Surat Keterangan ini
dipergunakan untuk pelaporan BST Kemensos RI melalui Dinas Sosial Kabupaten
Blitar.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/588/409.53.2/2020
Nama : GITO
No NIK : 3505140407590001
Agama : Islam
Status : Kawin


mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/585/409.53.2/2020
Nama : PUJI RAHAYU NINGSIH

No NIK : 3505145903850002
Agama : Hindu
Status : Kawin

orang tersebut saat ini sedang melakukan Cuti Kerja dari Hongkong sejak tanggal 19
Maret 2020 hingga 20 Juni 2020.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/583/409.53.2/2020
37. Nama : SOIRIN

39. Tempat tgl. Lahir : Blitar, 9 April 1945
40. No NIK : 3505140904450001
41. Agama : Islam
43. Status : Kawin
44. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
45. Alamat : RT 08 RW 02 Dsn. Kaliputih
Sebabnya :-
22. Nama lengkap dan alias : SUPARTIN

23. Tempat Tanggal lahir : Blitar, 4 September 1974
25. Agama : Islam
26. Status : Cerai Hidup
28. Tempat tinggal : Dusun Kaliputih RT 8 RW 2 Desa Pasirharjo

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/578/409.53.2/2020
Nama : ANDREAS VALENTINO

No NIK : 3505140401050001
Agama : Hindu

Akta Kelahiran orang tersebut dengan nomor register 561/II/TAHUN 2005 telah hilang
diperjalanan dari Wlingi ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/575/409.53.2/2020
Nama : KATIPAH
No NIK : 3505146310450002
Agama : Islam
Status : Kawin

diperjalanan dari Pasirharjo ke Wlingi. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/569/409.53.2/2020
Nama : PARMU
Tempat tgl. Lahir : Blitar
No NIK : -
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja

tersebut sudah lebih dari 3 Tahun berdomisili di Dsn. Kaliputih RT 08 RW 02 Ds.
Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar dan Orang tersebut sedang diuruskan NIKnya di
Dispenduk Capil Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk mengurus SPM pembebasan biaya perawatan di RS. Ngudi Waloyo Wlingi.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/567/409.53.2/2020
Nama : SUPARTIN
Agama : Islam
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa Ibu orang tersebut
yang bernama PARMU lahir di Blitar tanggal 1 Juli 1950 saat ini masih proses
membuat KK (Kartu Keluarga) penduduk rentan di Dispenduk Capil Kab. Blitar.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan menikah.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/566/409.53.2/2020
Nama : SUWARNO
No NIK : 3505141209780002
Agama : Islam
Status : Kawin


mestinya.
Pasirharjo,9 Juni 2020


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/565/409.53.2/2020
Nama : SUPARTIN
Agama : Islam
adalah anak kandung dari Ayah SOIRIN dan Ibu PARMU yang lahir di Blitar tanggal 4
September 1974. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan menikah.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/562/409.53.2/2020
Nama : YULIANTO
No NIK : 350514 220788 0002
Agama : Islam


mestinya.
Pasirharjo,8 Juni 2020


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg.
Nama : YATIMAH
No NIK : 3505144107650170
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga

ada perbedaan nama orang tersebut pada KK dan KTP “YATIMAH” sedangkan pada
Akte Kelahiran anaknya “JATIMAH” Adalah satu orang yang sama, Selanjutnya yang
akan digunakan adalah “JATIMAH”.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/559/409.53.2/2020
Nama : PITOYO
No NIK : 350514 010759 0192
Agama : Islam
Status : Kawin

ada perbedaan nama orang tersebut pada KK dan KTP “PITOYO” sedangkan pada
Akte Kelahiran dan Ijazah anaknya “PITOJO” Adalah satu orang yang sama,
Selanjutnya yang akan digunakan adalah “PITOJO”.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/556/409.53.2/2020
Nama : SRI WINARSIH

Tempat tgl. Lahir : Blitar, 8 Mei 1980
No NIK : 350514 480580 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

orang tersebut adalah cucu dari :
Nama : TIMI
NIK : 3505146001330001


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/555/409.53.2/2020
Nama : SUPRIANTO
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 11 Nopember 1973
No NIK : 350514 111173 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama : NURJAZILAH
NIK : 350514 500258 0002

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/554/409.53.2/2020
Nama : JEMANI
No NIK : 350514 190172 0001
Agama : Islam

Nama : JOKARMO
NIK : 350514 290130 0001

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

No. Reg. 471.1/552/409.53.2/2020
Nama : GALIH PRIHATIANDY

No NIK : 3505140202950003
Agama : Islam

tersebut bekerja di:
Tempat Tujuan : Berau (Kalimantan Timur)

Perihal : Pekerjaan
Perusahaan : PT. Bukit Makmur Mandiri Utama
Jabatan : Supervisor Workshop Support
Status : Permanen

mestinya.

Yang bertanda tangan Kepala Desa Pasirharjo
GALIH PRIHATIANDY CHUSANA CHURORI,S.Hi

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/550/409.53.2/2020
Nama : TUKANI
No NIK : 351721010610006
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Segunung RT 3 RW 2
Desa Jombok Kec. Kesamben Kab. Jombang

persyaratan mendapatkan BLT DD.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/538/409.53.2/2020
Nama : SUNARTI
No NIK : 3505145003640002
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak ARJO SENEN dan Ibu GARTI. Selanjutnya Surat

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/537/409.53.2/2020
Nama : GARTI
No NIK : 3505147006420003
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak TUKIYO dan Ibu TUKINAH. Selanjutnya Surat

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/536/409.53.2/2020
Nama : SUGITO
No NIK : 3505140303510001
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak SUMO SIKUS dan Ibu SEMI. Selanjutnya Surat

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/534/409.53.2/2020
Nama : MURATI
Tempat tgl. Lahir : Trenggalek, 12 Mei 1979
No NIK : 350514 520579 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

ATM BNI orang tersebut dengan nomor rekening 0571240533 telah hilang
diperjalanan dari Bence ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk mengurus ATM di Bank BNI.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/530/409.53.2/2020
Nama : TUMILAH
No NIK : 350514 410776 0067
Agama : Islam

KTP (Kartu Tanda Penduduk) orang tersebut dengan nomor 3505144107760067
telah hilang diperjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/529/409.53.2/2020
Nama : YULIANTO
No NIK : 350514 220788 0002
Agama : Islam

telah hilang diperjalanan dari Pasirharjo ke Wlingi. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/526/409.53.2/2020

Nama : AGUS SAINI
Tempat tgl. Lahir : Banyuwangi, 6 Agustus 1975
No. NIK : 3505140608750001
Agama : Islam
Status : Kawin
Orang tersebut adalah wali dari siswa yang bernama :

Nama Siswa : KRISTI FIKI ANDRA YANI
Sekolah : UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Kecamatan Talun Kab. Blitar. Pada saat ini orangtua dari siswa tersebut
termasuk keluarga kurang mampu dan berpenghasilan rendah. Selanjutnya
surat keterangan ini akan digunakan untuk persyaratan menurunkan Uang
Kuliah Tunggal (UKT).

Pasirharjo, 29 Mei 2020

Pemegang surat Kepala Desa Pasirharjo
AGUS SAINI CHUSANA CHURORI,S.Hi

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA

No. Reg. 470/525/409.53.2/2020

Nama : AGUS SAINI
Tempat tgl. Lahir : Banyuwangi, 6 Agustus 1975
No. NIK : 3505140608750001
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama Siswa : KRISTI FIKI ANDRA YANI
Sekolah : UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Kecamatan Talun Kab. Blitar. Pada saat ini orangtua dari siswa tersebut setiap
bulan berpenghasilan kurang lebih Ayah Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu
Rupiah) dan Ibunya kurung lebih Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah).
Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk persyaratan
menurunkan Uang Kuliah Tunggal (UKT).


Pemegang surat Kepala Desa Pasirharjo
AGUS SAINI CHUSANA CHURORI,S.Hi

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/522/409.53.2/2020
Nama : JEFRI ADIYANTO

No NIK : 3505140107920051
Agama : Islam

ada perbedaan nama dan tanggal lahir orang tersebut, pada KK dan KTP “JEFRI
ADIYANTO lahir tanggal 1 Juli 1992” sedangkan pada Ijazah orang tersebut “JEPRI
ADIANTO lahir tanggal 2 Mei 1995”. Dan yang akan digunakan yaitu sesuai Ijazah
“JEPRI ADIANTO lahir tanggal 2 Mei 1995”. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan sebagai dasar membenahi KK dan KTP.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/503/409.53.2/2020
Nama : TUKIYAR
No NIK : 350514 051055 0002
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/517/409.53.2/2020
Nama : NOFI GIOFANI

No NIK : 350514 631194 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama : SUMIRAN
NIK : 3505142110390003


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/516/409.53.2/2020
Nama : SRI WINARSIH

No NIK : 350514 480580 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

orang tersebut adalah cucu dari :
Nama : TIMI
NIK : 3505146001330001


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/515/409.53.2/2020
Nama : JEMANI
No NIK : 350514 190172 0001
Agama : Islam

Nama : JOKARMO
NIK : 350514 290130 0001

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/513/409.53.2/2020
Nama : MITUN
No NIK : 3505145104510001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

KTP orang tersebut masih dalam proses. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk kelengkapan mengurus aktifasi kartu BPNT.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/507/409.53.2/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : CHUSANA CHURORI,S.Hi
Alamat : Dusun Kaliputih RT 01 RW 02 Desa Pasirharjo Kec. Talun
Jabatan : Kepala Desa Pasirharjo
Dengan ini menerangkan:

1. NIK : 3505144107610150
Nama : SUGIYATI
Alamat : Dsn. Sonogunting RT 02 RW 01 Ds. Pasirharjo
2. NIK : 3505145104470001
Nama : TUKILAH
3. NIK : 3505140304590001
Nama : MUSTAJI
4. NIK : 3505140803580001
Nama : KATENO
Alamat : Dsn. Kaliputih RT 03 RW 02 Ds. Pasirharjo
5. NIK : 3505140803580001
Nama : SONIJEM
Alamat : Dsn. Kaliputih RT 04 RW 02 Ds. Pasirharjo
bahwa orang-orang yang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Pasirharjo
Kecamatan Talun Kabupaten Blitar. Dan hingga saat ini orang-orang tersebut berdomisili di
Desa Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk kelengkapan
mengurus bantuan sosial.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/506/409.53.2/2020

Nama : AGUS SUPRIADI
No. NIK : 3505142007800004
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan

akan dipergunakan untuk pengajuan keringanan / subsidi listrik rumah tangga
miliknya dengan Nomor ID 56904863455 atsnama AGUS SUPRIADI.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/503/409.53.2/2020
Nama : GASAR
No NIK : 3505142506590002
Agama : Islam

telah hilang diperjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/499/409.53.2/2020
Nama : SEMI
No NIK : 3505145707450001
Agama : Hindu
Status : Cerai Mati

diperjalanan dari Tumpang ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/497/409.53.2/2020
Nama : NURFATIMAH
No. NIK : 3505146908760003
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kaliputih RT 08 RW 02 Desa Pasiraharjo
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa Suami orang
tersebut diatas benar – benar kewarganegaraan Malaysia yaitu:
Nama : CHONG AH HONG

Alamat : Larang Awan 20 No. 4 Malaysia
Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan

kredit.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/496/409.53.2/2020

Nama : ADIK KORDO DWITANTO
No. NIK : 3505111608650001
Agama : Islam
Status : Kawin

akan dipergunakan untuk pengajuan keringanan / subsidi listrik rumah tangga
miliknya dengan Nomor ID 32103030576 atsnama S. Hadi Suprapto.
Pasirharjo14 Mei 2020


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN GAJI/SILTAP

No. Reg. 471.1/492/409.53.2/2020

Pangkat/NIP :-

Nama : NOFI GIOFANI
Alamat : Dusun Sonogunting RT 07 RW 01 Desa Pasirharjo Kec. Talun
Pangkat / NIP :-
Jabatan : Kaur Keuangan Desa Pasirharjo
Instansi/Kantor : Pemerintah Desa Pasirharjo
Pendapatan bersih dari gaji dan tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan sebagai berikut
- Gaji Pokok : Rp. 2.150.000,00
- Tunjangan Istri/Suami : Rp. 0
- Tunjangan Anak : Rp. 0
- Tunjangan Beras : Rp. 0
- Tunjangan Jabatan : Rp. 0
- Penerimaan Lain-lain : Rp. 0
Jumlah Kotor Rp. 2.150.000,00
Potongan-potongan
- Potongan Beras : Rp. 0
- Simpanan Wajib : Rp. 0
- Pph pasal 21 : Rp. 0
- Angsuran KPR/BRI/BPD/Lainnya : Rp. 0
- Lain-lain : Rp. 0
Jumlah potongan Rp. 0
Jumlah Penerimaan Bersih Rp. 2.150.000,00
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan kredit pada PT.
Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk.
Mengetahui Pasirharjo, 13 Mei 2020

Kepala Desa Pasirharjo Bendahara Desa Pasirharjo
CHUSANA CHURORI,S.Hi NOFI GIOFANI

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/491/409.53.2/2020

Pangkat/NIP :-

Nama : PIPIT ANGGARSARI
Pangkat / NIP :-
Jabatan : Kasi Pelayanan Desa Pasirharjo
- Gaji Pokok : Rp. 2.150.000,00
Potongan-potongan
- Lain-lain : Rp. 0


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/490/409.53.2/2020

Pangkat/NIP :-

Nama : DENNY IRAWAN
Pangkat / NIP :-
Jabatan : Kaur Perencanaan Desa Pasirharjo
- Gaji Pokok : Rp. 2.150.000,00
Potongan-potongan
- Lain-lain : Rp. 0


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/489/409.53.2/2020

Pangkat/NIP :-

Nama : SRI WULANDARI
Pangkat / NIP :-
Jabatan : Sekretaris Desa Pasirharjo
- Gaji Pokok : Rp. 2.700.000,00
Potongan-potongan
- Lain-lain : Rp. 0


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/488/409.53.2/2020

Pangkat/NIP :-

Pangkat / NIP :-
- Gaji Pokok : Rp. 3.600.000,00
Potongan-potongan
- Lain-lain : Rp. 0


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/481/409.53.2/2020
Nama : AILSYA SALMA

Tempat tgl. Lahir : Dompu, 21 Oktober 2007
No NIK : 5205018110070001
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Bali RT 08 RW 03 Kelurahan Bali
Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu Provinsi NTB

persyaratan pendaftaran sekolah di SMP N 2 Talun .

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN USAHA

No. Reg. 470/480/409.53.2/2020
Nama : NURFATIMAH
No. NIK : 3505146908760003
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kaliputih RT 08 RW 02 Desa Pasiraharjo
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini berdasarkan keterangan orang tersebut
menerangkan bahwa orang tersebut saat ini benar telah memiliki usaha Warung
Makan “Cangkruk’an Ceria” di Pasar Papungan Kampung Mujaher Jalan Madura
Desa Papungan Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar. Selanjutnya surat keterangan
ini akan dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan kredit.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/478/409.53.2/2020
Nama : SAENAH
No NIK : 3505144106450003
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak KARTO JAYUS dan Ibu MESIKEM. Selanjutnya

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/477/409.53.2/2020
Nama : SAENAH
No NIK : 3505144106450003
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupetn Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa KTP
(Kartu Tanda Penduduk) orang tersebut dengan nomor 3505144106450003 telah
hilang diperjalanan dari Gandusari ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/476/409.53.2/2020

No NIK : 3505144302930002
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupetn Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa
Kartu ATM BRI orang tersebut dengan nomor rekening 617501012255533 telah
hilang diperjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/475/409.53.2/2020
Nama : SARJONO
No NIK : 1807121605680003
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Brawijaya RT 4 RW 1
Desa Brawijaya Kec. Sekampung Udik
Kab. Lampung Timur

Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk mengurus
Pindah Tempat di Dispenduk Capil Kab. Blitar.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/465/409.53.2/2020
Nama : FABRI ADHI PRATAMA

No NIK : 3505140202080001
Agama : Islam

melengkapi persyaratan pendaftaran sekolah di SMP N 2 Talun .

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/464/409.53.2/2020
Nama : FEMAS SANTOSO

No NIK : 350514 220107 0001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/456/409.53.2/2020
Nama : ABDUL WAHID ALIM

No NIK : 3505141308080001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/455/409.53.2/2020
Nama : PIO OKTA SADEWA

No NIK : 350514 231007 0003
Agama : Kristen


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/454/409.53.2/2020
Nama : ANDIK CAHYONO

No NIK : 3505142904910001
Agama : Islam
kandung orang tersebut yaitu Bapak MULYADI dan Ibu SARMU sedangkan nama
Kakek dan Neneknya (orangtua Mulyadi) adalah Bapak SAKIN dan Ibu MIATUN.
Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membenahi

mestinya.

A.n Kepala Desa Pasirharjo
Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/453/409.53.2/2020
Nama : SEGER
No NIK : 3505140706480001
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak BOYADI dan Ibu KATEMI sedangkan nama
Mertuanya (orangtua Jeminah) adalah Bapak MARTO dan Ibu WAGINEM.
Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membenahi

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/452/409.53.2/2020
Nama : ANDIK CAHYONO

No NIK : 3505142904910001
Agama : Islam

Kabupetn Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa KK

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/445/409.53.2/2020
Nama : TIKA NURHANIFA

No NIK : 3505146511070003
Agama : Islam

persyaratan pendaftaran sekolah di SMPN 1 Talun .

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/443/409.53.2/2020
Nama : MOH AZHAR ZAINUL ARIFIN

No NIK : 3505140611070001
Agama : Islam

persyaratan pendaftaran sekolah di SMPN 1 Talun .

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/442/409.53.2/2020
Nama : YUNIASIH
No NIK : 3505145810870003
Agama : Islam
Status : Kawin

(Kartu Tanda Penduduk) orang tersebut dengan nomor 3505145810870003 telah
hilang diperjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/437/409.53.2/2020
Nama : DEVITA MANDASARI

No NIK : 3505145912060002
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/436/409.53.2/2020
Nama : KELVIN MARCELLINO MAULIDANA H

No NIK : 3505142003080001
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bendelonje RT 1 RW 10
Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/435/409.53.2/2020
Nama : AULIA DANIM FITRASARI

No NIK : 3505144111070001
Agama : Islam


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 471.1/433/409.53.2/2020
Nama : KASIH
Tempat tgl. Lahir : Malang, 29 Maret 1961
No NIK : 3505146903410001
Agama : Islam
Status : Kawin

(Kartu Tanda Penduduk) orang tersebut telah hilang diperjalanan dari Pasirharjo Ke
Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk mencari Surat

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/432/409.53.2/2020
Nama : AMELIA MARGARETA

No NIK : 3505144303080001
Agama : Islam


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/431/409.53.2/2020
Nama : BRYAN AGENG PRABOWO

No NIK : 3505122801080001
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Jegu RT 3 RW 2
Kelurahan Jegu Kec. Sutojayan Kab. Blitar


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/430/409.53.2/2020
Nama : BAGUS SETIAWAN

No NIK : 3505143108070001
Agama : Islam


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/429/409.53.2/2020
Nama : ALAM ANJHAT SURYA

No NIK : 3505141411070001
Agama : Islam


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/428/409.53.2/2020
Nama : RIYANDI TABAH PRATAMA

No NIK : 3505140501080001
Agama : Islam


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/427/409.53.2/2020
Nama : TIA SEPTI WULANDARI

No NIK : 3505146405080001
Agama : Islam


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/426/409.53.2/2020
Nama : ARINDA ISMIA EKA WULAN PUTRI

Tempat tgl. Lahir : Samarinda, 27 Juli 2007
No NIK : 3505116207870001
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pucung Sari Kidul RT 1 RW 1
Desa Slorok Kec. Garum Kab. Blitar


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/426/409.53.2/2020
Nama : PUTRI AKILA ANDINI

No NIK : 3505145307070005
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/425/409.53.2/2020
Nama : NADINDA RISTYA MELANIE PUTRI

No NIK : 350514 470907 0002
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/423/409.53.2/2020
Nama : REKA WAHYU CATUR PRADWI SUPRIYADI

No NIK : 350514 060207 0001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/422/409.53.2/2020
Nama : ALVALENCY NOVERA RYANDINI

No NIK : 350514 461107 0001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/421/409.53.2/2020
Nama : MAULINA ADITA KUSUMAWATI

No NIK : 350514 650308 0001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/420/409.53.2/2020
Nama : DYAH ARUNI APRILLIASARI

No NIK : 350514 470407 0001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/419/409.53.2/2020
Nama : AKBAR ARIADEN WAHYU UTAMA

No NIK : 350514 131007 0001
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/418/409.53.2/2020
Nama : KAILA RINDI ANTIKA

No NIK : 350514 670208 0004
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/417/409.53.2/2020
Nama : SINDI FATIKA MELA DEVI

No NIK : 350514 620508 0002
Agama : Islam


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/416/409.53.2/2020
Nama : NAWANG NADITA

No NIK : 350514 510308 0002
Agama : Hindu


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/415/409.53.2/2020
Nama : PUTRI ARINI RAMADHANI

Tempat tgl. Lahir : Surabaya , 07 Oktober 2007
No NIK : 350514 471007 0002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/414/409.53.2/2020
Nama : LAURA BRYGITHA FRISCILLIA

No NIK : 350514 621107 0001
Agama : Hindu


mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/413/409.53.2/2020
Nama : PUTRA WAHYU PURNAMA

Tempat tgl. Lahir : Jombang, 30 Mei 2007
No NIK : 351712 300507 0001
Agama : Islam
Alamat : Dusun Segunung RT 3 RW 2
Desa Jombok Kec. Kesamben Kab. Jombang


mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/412/409.53.2/2020
Nama : DEFINA WULAN SARI

No NIK : 350514 550807 0001
Agama : Hindu
Desa Pasirharjo Kec. Talun Kabupaten Blitar


mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/405/409.53.2/2020
Nama : SOIRIN
No NIK : 3505140904450001
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupaten Blitar. Berdasarkan Keterangan dari orang tersebut menerangkan bahwa
KK (Kartu Keluarga) orang tersebut dengan nomor 3505141506062244 telah hilang
dalam perjalanan dari Kanigoro ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan
digunakan untuk mengurus surat kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.
Pasirharjo, 30 April 2020

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/403/409.53.2/2020
Nama : YAHMI
No NIK : 3505144511720003
Agama : Islam
Alamat : RT 3 RW 2 Dsn. Kaliputih Desa Pasirharjo
kandung orang tersebut yaitu Bapak KASID dan Ibu MESENAH. Selanjutnya Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membenahi nama orangtua di

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/398/409.53.2/2020
Nama : SENO
No NIK : 350514 170276 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : RT 7 RW 1 Dsn. Sonogunting Desa Pasirharjo
kandung orang tersebut yaitu Bapak LATIF dan Ibu SUMINI. Selanjutnya Surat

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/ 399 /409.53.2/2020
Nama : JEMITUN
No. NIK : 350522 500960 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Bukur RT 3 RW 4
Desa Popoh, Kec. Selopuro Kab. Blitar
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan berdasarkan keterangan

keluarga orang tersebut menerangkan bahwa orang tersebut diatas telah meninggal
dunia pada hari Minggu Pukul 23.00WIB tanggal 26 April 2020 di rumah anaknya di
Dusun Kaliputih RT 02 RW 02 Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar dan
dimakamkan di Pemakaman Umum Dusun Kaliputih Desa Pasirharjo. Selanjutnya
surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan surat
kematian.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/ 390 /409.53.2/2020
Nama : SUKARIYADI
No. NIK : 350514 120771 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
Desa Pasirharjo, Kec. Talun Kab. Blitar
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini berdasarkan keterangan orang

tersebut menerangkan bahwa istri orang tersebut saat ini benar pergi ke luar negeri
(Hongkong). Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan
pengajuan Kredit di KOPERINDO.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/386/409.53.2/2020

Nama : SARJONO
No. NIK : 7201141111680001
Agama : Hindu
Status : Kawin
Orang tersebut adalah orangtua dari:

Nama : EKO FITRIANTO
No. NIK : 7201142104900001

Kecamatan Talun Kab. Blitar. Berdasarkan keterangan dari orang tersebut
menerangkan bahwa anak orang tersebut diatas menyandang Disabilitas
Mental dari lahir.

Pemegang surat A.n Kepala Desa Pasirharjo
Sekretaris Desa
SARJONO SRI WULANDARI

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/382/409.53.2/2020
Nama : SUMADI
Tempat tgl. Lahir : Tulungagung, 3 Agustus 1958
No. NIK : 3507130308580001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl. P. Sudirman 22 RT 04 RW 01 Kel. Ngadilangkung
Kecamatan Kepanjen Kabupaten Malang
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini berdasarkan keterangan orang

tersebut menerangkan bahwa orang tersebut saat ini benar telah memiliki usaha
Bengkel “Chandra Dani Motor” di Dusun Sonogunting RT 01 RW 01 Desa Pasirharjo
Kec. Talun Kab. Blitar.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/359/409.53.2/2020
Nama : LASIRAH
No. NIK : 3505144107300114
Agama : Islam
Status : Kawin
Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar

tersebut saat ini benar telah meninggal dunia pada memiliki usaha Toko Sembako
(Pracangan) di RT 06 RW 01 dan Usaha Pertanian di Dsn Sonogunting Desa
Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar dan sampai saat ini masih aktif di bidang usaha
tersebut.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA

No. Reg. 470/352/409.53.2/2020

Nama : SUMINAH
Tempat tgl. Lahir : Lamongan, 15 Maret 1971
No. NIK : 350514 550371 0003
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

Nama Siswa : BELLA DWI NURISMASARI
Sekolah : UNIVERSITAS NEGERI MALANG

Kecamatan Talun Kab. Blitar. Berdasarkan keterangan dari orang tersebut pada
saat ini orang tua dari siswa tersebut termasuk keluarga kurang mampu dan
berpenghasilan Rp 250.000,- per Bulan. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan daftar ulang di Universitas Negeri Malang.

Pemegang surat A.n Kepala Desa Pasirharjo
Sekretaris Desa
SUMINAH SRI WULANDARI

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/348/409.53.2/2020
Nama : SURYANI
No NIK : 3505140310880001
Agama : Islam
Status : Kawin

dompet orang tersebut yang berisi:
1. KTP dengan nomor 3505140310880001 an. Suryani

2. SIM (Surat Ijin Mengemudi) C an. Suryani
3. BPJS Kesehatan an. Suryani, Eni Choiriyah, Revin Suryadani Putra dan
Cherlin Kania Ratu Ofelia
4. STNK Vario Nopol. AG 5612 IX
5. ATM BRI dengan nomor rekening 6175-01-017527-53-7 an. Suryani
6. ATM BCA dengan nomor rekening 0901182026 an. Suryani
7. ATM Mandiri dengan nomor rekening 142-00-1720960-1 an. Suryani
telah hilang dalam perjalanan dari Jalan Bali Kota Blitar ke Pasirharjo.
Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus surat
kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/344/409.53.2/2020
Nama : SUPRIYONO
No. NIK : 3505142909690001
Agama : Islam
Status : Kawin

tersebut saat ini benar telah memiliki usaha Toko Sembako (Pracangan) di RT 06 RW
01 dan Usaha Pertanian di Dsn Sonogunting Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar
dan sampai saat ini masih aktif di bidang usaha tersebut.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/337/409.053.2/2020
Nama : KINAH
No NIK : 3505146704670001
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak KARSIDI dan Ibu SINEM. Selanjutnya Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan melengkapi nama orangtua di Kartu
Keluarga (KK).

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/334/409.53.2/2020
Nama : LILIK ENDARWATI

No. NIK : 3505146106770002
Agama : Islam
Status : Kawin
tersebut diatas benar bekerja di Luar Jawa (Kalimantan) yaitu:
Nama : SUMARDI
NIK : 3505140610780005
Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan

Pengambilan BPKB Sepeda Motor dengan Nomor Register AG 5249 KAX di FIF.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
DATA JUMLAH RUMAH DAN JUMLAH KEPALA KELUARGA (KK)

DESA PASIRHARJO KECAMATAN TALUN KABUPATEN BLITAR
Jumlah
Desa/Kelurahan Dusun/Lingkungan Jumlah KK Ket
Rumah
Dusun Sonogunting 512 594
Desa Pasirharjo
Dusun Kaliputih 511 622

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/328/409.53.2/2020
Nama : EKI SAIFULLOH

No NIK : 3505142605000003
Agama : Islam

dompet orang tersebut yang berisiKTP (Kartu Tanda Penduduk) dengan nomor
3505142605000003 dan uang Rp. 750.000,- telah hilang dalam perjalanan dari
Makam Bung Karno ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan
untuk mengurus surat kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/322/409.53.2/2020
Nama : LUSI AMBARWATI

No NIK : 3505147006940002
Agama : Hindu

orang tersebut datang dari kota Bali pada 22 Maret 2020 dan saat ini berstatus Orang
Dalam Pemantauan (ODP) Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar.
Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk permohonan ijin di PT Bank
Mayapada Internasional. Tbk – MMU Tabanan Provinsi Bali.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/321/409.53.2/2020
Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa sebidang tanah sawah seluas 1.069 m 2 di
Dusun Sonogunting RT 04 RW 01 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar
yang terdaftar dalam SPPT Nomor 35.05.120.008.004.0152.0 atas nama Yustiwi
adalah benar-benar milik:
Nama : ENDO WASESO

Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. NIK : 3505141008420002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kendalrejo RT 01 RW 06 Desa Kendalrejo
Tanah tersebut diperoleh dari pembagian waris dan tanah tersebut tidak
menjadi harta gono – gini dengan pihak manapun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/319/409.053.2/2020

Nama : RUDIK SISWANTO
No. NIK : 3505140811850002
Agama : Islam
Status : Kawin
Orang tersebut adalah Wali dari siswa yang bernama :

Nama Siswa : REVITA NINDI ATMAJA
Sekolah : UPT SD Negeri Pasirharjo 02
Kelas : III (Tiga)

Kecamatan Talun Kabupaten Blitar dan Orang tersebut diatas adalah Wali dari
Siswa tersebut. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk
mengurus bantuan BKSM.


Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/318/409.053.2/2020

Nama : RUSTIANI
No. NIK : 3505145206850002
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun

Nama Siswa : JOKO BAYU SAPUTRO
Kelas : V (Lima)



Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/317/409.53.2/2020
Nama : PURYONO
No NIK : 3505142004800008
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Pertanian

dalam perjalanan dari Gandusari ke Talun. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/314/409.53.2/2020
Nama : PUTRI WULANDARI

No NIK : 350514 550303 0004
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja

KTP orang tersebut dengan nomor 3505145503030004 saat ini masih dalam proses
cetak di Dispendukcapil. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk
mengurus di Pengadilan.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/312/409.53.2/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirharjo Kecamatan

Talun Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa :
Nama : SARIDI
No. NIK : 350514 070655 0003
Agama : Hindu
Status : Cerai Mati
Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab.

Blitar. Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa orang
tersebut memiliki sebidang tanah pekarangan seluas 1.220 m 2 di RT 07 RW 02
dengan Sertifikat hak milik nomor 556 atasnama SARIDI. Tanah tersebut
hingga saat ini tidak menjadi harta gono – gini dengan pihak manapun.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan kredit
di BRI Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/311/409.053.2/2020

Nama : SLAMET DAROINI
No. NIK : 3505141206780001
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama Siswa : FIKA AGUSTINO PRASETIYO
Kelas : III (Tiga)



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/310/409.053.2/2020

Nama : TAMAMI
No. NIK : 3505141312690001
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama Siswa : TSANIA KAMILA AQILA
Kelas : III (Tiga)



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/305/409.053.2/2020

Nama : YUNIASIH
No. NIK : 3505145810870003
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama Siswa : ERIK CANDRA PRATAMA
Kelas : I (Satu)



Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/304/409.053.2/2020

Nama : FATMAWATI
No. NIK : 350514 470873 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

Nama Siswa : RENDI DWI SAPUTRO
Kelas : I (Satu)



Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/303/409.053.2/2020

Nama : EDI RUHAYANI
No. NIK : 350514 160279 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang Batu

Nama Siswa : RIZKY SURYA SAPUTRA
Kelas : I (Satu)



Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/299/409.53.2/2020
Nama : PUJI WIDODO

No NIK : 3505141504850006
Agama : Islam
Status : Kawin

KK (Kartu Keluarga) orang tersebut dengan nomor 3505141506062399 dan Buku
Nikah orang tersebut dengan nomor 0549/013XII/2017 telah hilang dalam perjalanan
dari Kalimantan ke Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk
mengurus surat kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/298/409.53.2/2020
Nama : LILIES MARTIANATUL ROKHMAH

Tempat tgl. Lahir : Tulungagung, 19 Maret 1978
No. NIK : 350514 590378 0003
Agama : Islam
Status : Kawin

tersebut saat ini benar telah memiliki usaha Toko Sembako (Pracangan) dan dagang
LPG di RT 03 RW 01 Dsn Sonogunting Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar dan
sampai saat ini masih aktif di bidang usaha tersebut.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/297/409.53.2/2020
Nama : MOCHTAR ALI

No. NIK : 350514 150652 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

tersebut saat ini benar memiliki usaha Toko Sembako (Pracangan dan Dagang Gas
LPG) di RT 03 RW 01 Dsn. Sonogunting Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar dan
sampai saat ini masih aktif di bidang usaha tersebut.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/294/409.053.2/2020
Nama : MOHAMMAD KHOIRUL HUDA

No. NIK : 350514 270585 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagangan
Alamat : RT 08 RW 02 Dsn. Kaliputih Desa. Pasirharjo
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan berdasarkan keterangan dari orang
tersebut menerangkan bahwa orang tersebut diatas memiliki usaha :
Jenis Usaha : Ternak Ulat Hongkong

Tempat Usaha : Dusun Kaliputih RT 008 RW 002
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan

pengajuan kredit di Bank Mandiri.

mestinya.

Pemegang Surat
MOHAMMAD KHOIRUL HUDA

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/290/409.53.2/2020
Nama : RUDY SULISTYO

No NIK : 350514 230291 0002
Agama : Kristen

Kabupaten Blitar. Berdasarkan Surat Pernyataan orang tersebut menerangkan bahwa
ayah orang tersebut yang bernama BUDIONO telah pergi meninggalkan rumah sejak
tahun 1992 dan hingga saat ini tidak pernah bertemu. Selanjutnya surat keterangan ini
akan digunakan untuk mengurus persyaratan nikah.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/289/409.53.2/2020
Nama : SAIFUL BAKRI MUKMIN

No NIK : 3505141003860001
Agama : Islam

telah hilang dalam perjalanan dari Jabung ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan
ini akan digunakan untuk mengurus surat kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/285/409.53.2/2020
Nama : TUKINEM
No NIK : 3505144101470001
Agama : Hindu
Status : Cerai Mati

Sertifikat orang tersebut yang terdaftar dalam SPPT No 35.05.120.008.006.055 masih
dalam proses pembuatan di BPN Kab. Blitar. Menurut surat pernyataan orang
tersebut, jika sertifikatnya sudah jadi maka akan diserahkan ke Bank BRI Talun
sebagai jaminan kredit anaknya yg bernama Edy Santoso.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/279/409.53.2/2020
Nama : SUKAMTO
No NIK : 3505141112640002
Agama : Islam
Status : Kawin

dalam perjalanan dari Tumpang ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/278/409.53.2/2020
Nama : YULIONO
No NIK : 3505140708820002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Sopir

KTP (Kartu Tanda Penduduk) orang tersebut dengan nomor 3505140708820002 telah
hilang dalam perjalanan dari Surabaya ke Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/264/409.53.2/2020
Nama : FITRI RETNOWATI

No NIK : 350522 530394 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

KTP orang tersebut dengan nomor 350522 530394 0001 saat ini masih dalam proses
cetak di Dispendukcapil. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk
mengajukan Kredit di Bank BRI.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/260/409.53.2/2019
Nama : ISTILAH
No NIK : 350514 681087 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

ayah orang tersebut meninggal dunia pada hari Jumat tanggal 6 Maret 2020 .
Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan permohonan ijin
untuk tidak masuk kerja.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/254/409.53.2/2020
Nama : MUSTOFIYAH
No NIK : 350514 410769 0121
Agama : Islam
Status : Kawin

KK (Kartu Keluarga) orang tersebut dengan nomor 350514 150606 2213 telah hilang
dalam perjalanan dari Surabaya ke Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/253/409.53.2/2020
Nama : ROKHIM
No NIK : 350514 050770 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

ada perbedaan nama orang tersebut pada KK dan KTP “ROKHIM” sedangkan pada
Akte Kelahiran dan Ijazah anaknya “ROKIM” Adalah satu orang yang sama,
Selanjutnya yang akan digunakan adalah “ROKIM”.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/252/409.53.2/2020
Nama : FITRI RETNOWATI

No NIK : 350522 530394 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

KTP orang tersebut dengan nomor 350522 530394 0001 telah hilang dalam
perjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/246/409.053.2/2020
Nama : KATMINI
No NIK : 3505144509650002
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
kandung orang tersebut yaitu Bapak PARTOREJO dan Ibu LASEMI. Selanjutnya
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membenahi nama orangtua

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/245/409.53.2/2020
Nama : SRIANAH
No NIK : 350514 410775 0071
Agama : Hindu
Status : Kawin

KTP dengan nomor 3505144107750071 dan KK (Kartu Keluarga) orang tersebut di
atas dengan nomor 3505141506062341 telah hilang dalam perjalanan dari Blitar ke
Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus surat

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/244/409.053.2/2020
Nama : MUJIONO
No. NIK : 350514 010280 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Usaha : Ternak Ulat Hongkong

Tempat Usaha : Dusun Kaliputih RT 008 RW 002

pengajuan kredit di Bank BRI.

mestinya.

Pemegang Surat Sekretaris Desa
MUJIONO SRI WULANDARI

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/238/409.053.2/2020
Nama : ROFI WARDA MALISA

No. NIK : 350514 470396 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Usaha : Dagang Pakaian

Tempat Usaha : Jl. Kalibrantas RT 001 RW 009 No.115
Kel.Dawuhan Kota Blitar


mestinya.

Pemegang Surat Sekretaris Desa
ROFI WARDA MALISA SRI WULANDARI

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/233/409.53.2/2020
Nama : AGUS WIYATNO

No. NIK : 350514 080870 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa Istri orang tersebut
diatas benar bekerja di luar negeri (Taiwan) yaitu:
Nama : TRIANINGSIH
NIK : 350514 6201790001

kredit.

SURAT KETERANGAN
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
No. Reg. 470/228/409.53.2/2020
Nama : ILMA WAHYU N.

No NIK : 350514 470594 0002
Agama : Islam
Status : Beluk Kawin

ada perbedaan nama orang tersebut pada KK dan KTP “ILMA WAHYU N.” pada Akte
Kelahiran “ILMA WAHYU NURFITRIA” Sedangkan pada Ijazah “ILMA WAHYU NUR
FITRIA” Adalah satu orang yang sama, Selanjutnya yang akan digunakan adalah
“ILMA WAHYU NUR FITRIA”.

mestinya.
Pasirharjo, 28 Februari 2020

SURAT KETERANGAN
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
No. Reg. 470/208/409.053.2/2020
Nama : TUNIK
No NIK : 350514 660486 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar.
Berdasarkan Keterangan dari orang tersebut menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat
(KIS) orang tersebut di atas dengan nomor PSNOKA_BPJS 2678385216 telah hilang dalam
perjalanan dari Talun ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk
mengurus surat kehilangan di Kantor BPJS Talun.

mestinya.
Pasirharjo, 25 Pebruari 2020

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
No. Reg. 470/203/409.53.2/2020
Nama : CHOIRUL UMAH

No NIK : 350514 451276 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

E KTP orang tersebut di atas dengan nomor 3505144512760001 masih dalam proses.
Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengajukan kredit.

mestinya.

Sekreataris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/202/409.53.2/2020
Nama : SIANA MARLUFI

No NIK : 350505 410790 0033
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sidorejo RT 02 RW 03 Desa Plandirejo
Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar

melengkapi persyaratan mengurus Surat Ijin Praktik Bidan di Puskesmas Gandusari.

mestinya.

Sekreataris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/201/409.053.2/2020
Nama : FATMAWATI
No. NIK : 350514 470873 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Jenis Usaha : Warung Makan/ Kantin

Tempat Usaha : Kantin SMPN 2 Talun


mestinya.

Pemegang Surat Kepala Desa Pasirharjo
FATMAWATI CHUSANA CHURORI,S.Hi

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/195/409.053.2/2020
Nama : YOPY KRISNAWAN

No. NIK : 350514 170793 0005
Agama : Islam
Status : Kawin
1. Jenis Usaha : Ternak Ayam Sayur

Tempat Usaha : RT 03 RW 02 Dsn. Kaliputih Desa. Pasirharjo
2. Jenis Usaha : Jual Kue Basah dan Kering
Tempat Usaha : RT 03 RW 02 Dusun Sumberasri Desa. Jeblog

pengajuan kredit.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/184/409.53.2/2020
Nama : SARJONO
No NIK : 720114 111168 0001
Agama : Hindu
Status : Kawin

Kabupaten Blitar. Dengan dibuatkannya surat keterangan ini menerangkan bahwa ada
perbedaan alamat keluarga orang tersebut, pada KK “Dusun Sonogunting RT 07 RW
01 Desa Pasirharjo” sedangkan pada kartu BPJS Kesehatan keluarga orang tersebut
“Dusun 1 RT 1”. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mencetak
ulang kartu BPJS Kesehatan keluarga orang tersebut.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/183/409.53.2/2020
Nama : MOCH. ANSORI

No NIK : 350514 040888 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

persyaratan pendaftaran Panitia Pemungutan Suara (PPS).

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/176/409.53.2/2020
Nama : JAETUN
No. NIK : 350514 550779 0006
Agama : Islam
Status : Kawin
tersebut diatas benar bekerja di Jakarta yaitu:
Nama : ALI MAGFURI

NIK : 350514 020358 0001

kredit di Bank BRI Unit Talun.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/175/409.53.2/2020
Nama : MUTIAH
No NIK : 3505125305800001
Agama : Hindu
Status : Kawin
Alamat : Lingkungan Purworejo RT 02 RW 10
Kel. Sutojayan Kec. Sutojayan Kab. Blitar
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan berdasarkan keterangan orang

tersebut menerangkan bahwa orang tersebut saat ini berdomisili di Dsn. Sonogunting
RT 05 RW 01 Ds. Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan kredit di koperasi MEKAR.

mestinya.
Pasirharjo, 30 Januari 2020

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/174/409.53.2/2020
Nama : IMAM MAHMUDI

No NIK : 350514 211275 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

KK (Kartu Keluarga) orang tersebut di atas dengan nomor 3505141506062517 telah
hilang dalam perjalanan dari Tumpang ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini
akan digunakan untuk mengurus surat kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/173/409.53.2/2020
Nama : SUPRIANTO
No. NIK : 350514 111173 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Penata Rambut
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa Orang tersebut
diatas adalah Plt. KASI PEMERINTAHAN Desa Pasirharjo dan Tanah Bengkok Orang
tersebut saat ini digarap sendiri. Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan
sebagai persyaratan pengajuan kredit di Bank BRI Unit Talun.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/172/409.53.2/2020
Nama : ERSA WAHYU VERDIANA PUTRI

No. NIK : 350514 550995 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
diatas adalah KAUR UMUM Desa Pasirharjo dan Tanah Bengkok Orang tersebut saat
ini digarap sendiri. Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai
persyaratan pengajuan kredit di Bank BRI Unit Talun.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/171/409.53.2/2020
Nama : BUDI WIBOWO

No. NIK : 350514 160584 0006
Agama : Islam
Status : Kawin
diatas adalah KAMITUWO Desa Pasirharjo dan Tanah Bengkok Orang tersebut saat
ini digarap sendiri. Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/170/409.53.2/2020
Nama : DENNY IRAWAN

No. NIK : 350503 120492 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Perangkat Desa
diatas adalah KAUR PERENCANAAN Desa Pasirharjo dan Tanah Bengkok Orang

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/169/409.53.2/2020

No. NIK : 350514 430293 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
diatas adalah KASI PELAYANAN Desa Pasirharjo dan Tanah Bengkok Orang tersebut
saat ini digarap sendiri. Selanjutnya Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/166/409.053.2/2020

Nama : ARIF HENDRO CAHYONO
No. NIK : 350514 021098 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

Nama Siswa : AMRAN SEPTIAN RAMADHAN
Sekolah : SDI MA’ARIF TAWANGSARI
Kelas : IV B

Kecamatan Talun Kabupaten Blitar dan Orang tersebut diatas adalah kakak dan Wali
dari Siswa tersebut. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus
bantuan PIP.



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/165/409.53.2/2020
Nama : NOFI GIOFANI

No. NIK : 350514 631194 0002
Agama : Hindu
Status : Kawin
diatas adalah KAUR KEUANGAN Desa Pasirharjo dan Tanah Bengkok Orang

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/149/409.53.2/2020
Nama : RUMINI
Agama : Islam
Status : Kawin
adalah anak kandung dari Ayah RUSDI dan Ibu SATUN yang lahir di Blitar tanggal 22
Mei 1974. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan
pendaftaran sebagai PPL (Panitia Pengawas Lapangan).

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/148/409.53.2/2020
Nama : MOH. ROJI

No. NIK : 350514 270664 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang Las/ Pandai Besi
tersebut diatas benar bekerja di luar negeri (Hongkong) yaitu:
Nama : ROCHMATUL CHABIBAH

NIK : 350514 540574 0002



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/145/409.53.2/2020
Nama : UMARIYAM
No NIK : 350514 451252 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

hilang dalam perjalanan dari Gandusari ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/141/409.53.2/2020
Nama : NOFI GIOFANI

No. NIK : 350514 631194 0002
Agama : Hindu
Status : Kawin
tersebut diatas benar bekerja di luar pulau (Kalimantan) yaitu:
Nama : Hendrik Irawan

NIK : 350512 270987 0001



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/139/409.053.2/2020
Nama : AGUS RUDIONO

Tempat tgl. Lahir : Malang, 11 Agustus 1983
No. NIK : 3507051108830001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : RT 01 RW 01 Dsn. Sonogunting Desa. Pasirharjo
Jenis Usaha : Pembuatan Kripik

Tempat Usaha : RT 01 RW 01 Dsn. Sonogunting Desa. Pasirharjo


mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

No. Reg. 470/138/409.53.2/2020

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : PUDJIATI VARELA

No. NIK : 357202 651069 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jalan Sukun No. 88-89 RT 03 RW 02 Kelurahan Turi
Kecamatan Sukorejo Kota Blitar
Surat Keterangan ini diberikan:
a. Kepada : BANK UMKM JATIM Jl. Kalimantan No. 59 Blitar
b. Untuk : Menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar-benar
memmpunyai usaha : Dagang Alat Tulis
di : Dusun Sonogunting RT 04 RW 01 Desa Pasirharjo
Sertifikat No : 1295 Nama : PUDJI VARELA
c. Batas Utara : Pekarangan Bapak Sujito Timur: Rumah Bapak Baseman
Selatan : Jalan Raya Barat : Rumah Bapak Sukram
d. Harga Tanah : Rp. 300.000.000,-
Harga Bangunan : Rp. 200.000.000,-
Demikian Surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/130/409.053.2/2020

Nama : BOIMIN
No. NIK : 350514 160174 0002
Agama : Islam

Nama Siswa : ARUM OKTA VIANI
Kelas : IE

Kecamatan Talun Kabupaten Blitar dan Orang tersebut diatas adalah kakek dan Wali
dari Siswa tersebut. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus
bantuan PIP.


Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/129/409.53.2/2020
49. Nama : DARMAWAN

51. Tempat tgl. Lahir : Blitar, 15 Juni 1967
52. No NIK : 350508 150667 0003
53. Agama : Islam
55. Status : Kawin
56. Pekerjaan : Wiraswasta
57. Alamat : RT 05 RW 02 Dsn. Kaliputih
Sebabnya :-
29. Nama lengkap dan alias : MARCHELA DIAN NOFA

30. Tempat Tanggal lahir : Samarinda, 28 Agustus 2005
32. Agama : Islam
34. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
35. Tempat tinggal : Dusun Krajan RT 03 RW 01 Desa Gununggede
Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/128/409.053.2/2020

Nama : AHMAD MUSTOFA
No. NIK : 350511 010787 0049
Agama : Islam
Status : Kawin
Orang tersebut adalah Orangtua dari siswa yang bernama :

Nama Siswa : ARUM OKTA VIANI
Kelas : IE

Kecamatan Talun Kabupaten Blitar. Dengan surat keterangan ini menerangkan Bahwa
orang tersebut diatas saat ini bekerja di BRUNEI DARUSSALAM. Selanjutnya surat
keterangan ini akan digunakan untuk mengurus bantuan PIP.


Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/124/409.53.2/2020

Desa Pasirharjo Kec. Talun .
Sesuai dengan Surat keterangan ini bahwa kami hendak mengambil BPKB
Kendaraan Bermotor / Her motor Dinas milik Pemerintah Desa Pasirharjo di
Kantor Polres Kota Blitar. Adapun ciri-ciri sbb :
Nopol : AG 4819 PP
Merek / Type : Honda / GL 160D
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun / CC : 2009/160
Warna KB : Hitam
No. Rangka : MH1KC121X9K224450
No. Mesin : KC12E122023

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/123/409.053.2/2020
Nama : EDI SUKRAM

No NIK : 350514 140863 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Berdasarkan Keterangan dari orang tersebut menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat
(KIS) orang tersebut di atas dengan nomor PSNOKA_BPJS 2680967621 telah hilang dalam
perjalanan dari Talun ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/122/409.53.2/2020
Nama : KASIYAN
Tempat tgl. Lahir : Sekampung , 4 April 1972
No NIK : 350704 040472 0005
Agama : Islam

ada perbedaan nama orang tersebut pada Akta Cerai dengan Nomor 1619 / AC / 2014
/ PA / MS Kab Malang “KASIYANTO” sedangkan pada KK , KTP , Ijazah , Akte
Kelahiran orang tersebut “KASIYAN” Adalah satu orang yang sama, Selanjutnya yang
akan digunakan adalah “KASIYAN”.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/120/409.53.2/2020

Nama : DJAMAN
No. NIK : 350514 190357 0001
Agama : Hindu
Status : Kawin

Nama Siswa : KRISTIA NOVITA SARI
Sekolah : SMKN 3 Blitar
Kelas : XII
Jurusan : Perhotelan 2
Kecamatan Talun Kab. Blitar. Pada saat ini orang tua dari siswa tersebut
termasuk keluarga kurang mampu dan berpenghasilan rendah. Selanjutnya
surat keterangan ini akan dipergunakan untuk pengajuan keringanan biaya
kuliah di Universitas Merdeka Malang (UNMER).


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/110/409.053.2/2020
Nama : SISWIANTO
No NIK : 350514 280864 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupaten Blitar. Dengan dibuatkannya surat keterangan ini menerangkan bahwa ada
perbedaan nama orang tersebut pada KK, KTP dan Buku Nikah “SISWIANTO”
Sedangkan pada Akta Kelahiran dan Ijazah anaknya “SISWANTO”, adalah satu orang
yang sama dan yang akan digunakan “SISWANTO” . Selanjutnya surat keterangan
ini akan digunakan untuk persyaratan menikah anaknya.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/104/409.53.2/2020
Nama : NABILA PARANATASA

No NIK : 350508 680803 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 03
Desa Wonotirto Kec. Wonotirto Kab. Blitar
Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini dan berdasarkan keterangan orang

tersebut menerangkan bahwa orang tersebut saat ini berdomisili di Dsn. Kaliputih RT
05 RW 02 Ds. Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan kredit.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/102/409.053.2/2020
Nama : SRI ASTUTIK

No NIK : 350514 500266 0003
Agama : Islam
Status : Kawin

KK (Kartu Keluarga) orang tersebut di atas dengan nomor 350514 150606 2472 telah
hilang dalam perjalanan dari Blitar ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/100/409.053.2/2020
Nama : SRI UTARI

No NIK : 350514 441060 0002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja


mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/98/409.053.2/2020
Nama : PURNOMO
No. NIK : 350514 121262 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Usaha : Warung Makan

Tempat Usaha : Jalan Raya Talun, Timur SPBU Talun

pengajuan kredit di BRI Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/96/409.053.2/2020
Nama : SRI ASTUTIK

No NIK : 350514 500266 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak KARYONO dan Ibu SUMINEM. Selanjutnya Surat

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/95/409.053.2/2020
Nama : INDUN RAHMAWATI

No NIK : 350514 481086 0003
Agama : Islam
Status : Kawin


mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/89/409.53.2/2020
Nama : YULIANTI
No NIK : 350514 680783 0003
Agama : Islam

hilang dalam perjalanan dari Talun ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/87/409.53.2/2020
Nama : UMARIYAM
No NIK : 350514 451252 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

hilang dalam perjalanan dari Gandusari ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/86/409.53.2/2020
Nama : YULIATIN
No. NIK : 351513 640696 0007
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Usaha : Pembesaran Sapi dan Sapi Perah

Sejak Tanggal : 3 Maret 2017
Tempat Usaha : Pagersari Kecamatan Ngantang
Kondisi Usaha : Memadai (Join)

pengajuan kredit di Penggadaian Kreasi Wlingi.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/76/409.53.2/2020
Nama : DIKI PRASETYO

No NIK : 350514 050197 0002
Agama : Islam

E KTP tersebut di atas dengan nomor 350514 050197 0002 telah hilang dalam
perjalanan dari Blitar ke Surabaya. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/70/409.53.2/2020

Nama : SURATI
Tempat tgl. Lahir : Magetan, 10 Mei 1970
No. NIK : 350514 500570 0003
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

Nama Siswa : ANGGRAINI WAHYU NURCHASANAH
Sekolah : SMAN 1 Grum
Kelas : XII IPS 1
termasuk keluarga kurang mampu dan berpenghasilan rendah.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/69/409.53.2/2020

Nama : SUMINAH
Tempat tgl. Lahir : Lamongan, 15 Maret 1971
No. NIK : 350514 550371 0003
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

Nama Siswa : BELLA DWI NURISMASARI
Sekolah : SMAN 1 Grum
Kelas : XII IPS 5
termasuk keluarga kurang mampu dan berpenghasilan rendah.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/67/409.53.2/2020
Nama : DARMAWAN
No. NIK : 350508 150667 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
diatas benar bekerja di luar negeri (Malaysia) yaitu:
Nama : SUDARYANI
NIK : 332207 590279 0003



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/49/409.53.2/2020
Nama : LASIMAN
No. NIK : 350514 050170 0003
Agama : Islam
Status : Kawin
diatas benar memiliki usaha :
Jenis Usaha : Toko Meracang

Keperluan : Untuk Rekomendasi pembelian Solar dan BBM
ke SPBU No. 54.661 26 Bence Kec.Garum

mestinya.

a.n. Kepala Desa Pasirharjo
Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/47/409.53.2/2020
Nama : SITI MUTIAH

No. NIK : 350514 450478 0005
Agama : Islam
Status : Kawin
tersebut diatas benar bekerja di luar negeri (Hongkong) yang bernama MUHAMMAD
AHMAD ALI.



KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN LAHIR

No. Reg. 470/45/409.53.2/2020
Nama : SUPINAH
No NIK : 350514 651256 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

orang tersebut anak ke 1 dari pasangan Bapak Sukri dan Ibu Mesiyah yang lahir di
Blitar tanggal 25 Desember 1956. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan
untuk membuat paspor Haji.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 471.1/44/409.53.2/2020
Nama : MOCH. ANSORI

No NIK : 350514 040888 0001
Agama : Islam
Status : Kawin

persyaratan pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK).

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/37/409.53.2/2020

Nama : MISTINI
No. NIK : 350514 651260 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

tersebut saat ini benar telah memiliki usaha warung di kantin sekolah SDN Pasirharjo
02 di Dusun Kaliputih RT 8 RW 2 Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar. Selanjutnya
surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai pengajuan kredit di Bank MANTAP.

mestinya.

Sekretaris Desa
SRI WULANDARI
KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/36/409.53.2/2020
Nama : WIWIK
No NIK : 350514 421287 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun

E KTP dan KK orang tersebut di atas telah hilang dalam perjalanan dari Pasirharjo ke
Wlingi. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus surat

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/33/409.53.2/2020
Nama : SUTRISNO
No NIK : 350514 170674 0002
Agama : Islam
Status : Kawin

E KTP orang tersebut di atas telah hilang dalam perjalanan dari Blitar ke Pasirharjo.
Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus surat kehilangan di
POLSEK Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/32/409.53.2/2020
Nama : SUNARNO
No NIK : 350510 200287 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
diatas telah pindah tempat, dari RT 4 RW 17 Desa Sawentar Kec. Kanigoro ke Dsn.
Kaliputih RT 2 RW 2 Desa Pasirharjo Kec. Talun. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan HER STNK.

mestinya.
Pasirharjo,14 Januari 2020


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/30/409.53.2/2019
Nama : SUPRIANTO
No. NIK : 350514 111173 0001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Penata Rambut
diatas benar bekerja yang bernama :
Nama : WINARTI
No.NIK : 350514 4140376 0003

kredit di KOPERINDO JATIM Kecamatan Talun.
Pasirharjo,13 Januari 2020


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/29/409.53.2/2020

Nama : SALAMAH
No. NIK : 3505145309710011
Agama : Islam
Status : Kawin

tersebut saat ini benar telah memiliki usaha jual beli Polowijo, Jagung, Katul dan
Beras di Dusun Kaliputih RT 2 RW 2 Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai pengajuan kredit di Bank
Mandiri Wlingi.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 504/27/409.53.2/2020

Nama : MEMED SAPUTRA

No. NIK : 3505142803780003
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/ Perkebunan

tersebut saat ini benar telah memiliki usaha Meubel Kayu di Dusun Kaliputih RT 1 RW
2 Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan sebagai pengajuan kredit KUR di BRI Cabang Blitar.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/25/409.53.2/2020
Nama : AMELIA KOSMAWATI

No NIK : 3505146403020003
Agama : Islam

KK dengan Nomor 3505142705130002 telah hilang dalam perjalanan dari Blitar ke

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/23/409.53.2/2020

Desa Pasirharjo Kec. Talun .
Sesuai dengan Surat keterangan ini bahwa kami hendak mengurus /
membayar Pajak Kendaraan Bermotor / Her motor Dinas milik Pemerintah
Desa Pasirharjo di Kantor Samsat Kab. Blitar. Adapun ciri-ciri sbb :
Merek / Type : Honda / GL 160D

Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun / CC : 2009/160
Warna KB : Hitam
No. Rangka : MH1KC121X9K224450
No. Mesin : KC12E122023

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/21/409.53.2/2020
Nama : MUJIONO
No NIK : 3505140606740003
Agama : Islam
Berdasarkan Keterangan dari orang tersebut menerangkan bahwa KK dengan Nomor
3505141212060003 telah hilang dalam perjalanan dari Batam ke Blitar. Selanjutnya surat
keterangan ini akan digunakan untuk mengurus surat kehilangan di POLSEK Talun.

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/20/409.53.2/2020
Nama : DAMAI
No NIK : 3505140202660003
Agama : Islam
Status : Kawin
kandung orang tersebut yaitu Bapak SUWADI dan Ibu SUMINAH, sedangkan mana
mesrtuanya (orangtua Darwati) yaitu Bapak ARJO PONIDI dan Ibu YATI. Selanjutnya
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membenahi nama orangtua

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/07/409.53.2/2020
Nama : BIBIT RIONO

No NIK : 3505141607840002
Agama : Islam
Status : Kawin

KTP orang tersebut dengan nomor 3505141607840002 telah hilang dalam perjalanan
dari Talun ke Pasirharjo. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/04/409.53.2/2020
Nama : ZUHRIYATUL LATHIFAH

Tempat tgl. Lahir : Gresik, 2 November 1979
No NIK : 3505144211790003
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Guru

Dompet yang berisi KTP dengan NIK 3505144211790003 ,SIM C ,ATM BRI dengan
No Rekening 0009-01-01-2661-53-5 ,STNK dengan Nopol AG 6179 KAX, HandPhone
Samsung dengan Nomor 08155035616, dan Handphone Android Samsung dengan
Nomor 082334074739 orang tersebut hilang dalam perjalanan dari Kendalrejo ke

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/03/409.53.2/2020
Nama : SUNARTI
Tempat tgl. Lahir : Malang, 1 Januari 1946
No NIK : 3507024101460038
Agama : Islam
Status : Cerai Mati

Kartu Keluarga orang tersebut dengan nomor 3505143012130001 telah hilang dalam
perjalanan dari Pasirharjo ke Gandusari. Selanjutnya surat keterangan ini akan

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/02/409.53.2/2020
Nama : SUNARTI
Tempat tgl. Lahir : Malang, 1 Januari 1946
No NIK : 3507024101460038
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
kandung orang tersebut yaitu Bapak ROYAN dan Ibu NGATEMI. Selanjutnya Surat

mestinya.


KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/387/409.53.2/2020
Nama : Tutik Handayani

No NIK : 6203017103840001
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupaten Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus
dan mencari surat Keterangan Kesehatan di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG
SURAT KETERANGAN
No. Reg. 470/388/409.53.2/2020
Nama : Tutik Handayani

No NIK : 6203017103840001
Agama : Islam
Status : Kawin

Kabupaten Blitar. Selanjutnya surat keterangan ini akan digunakan untuk mengurus
dan mencari surat Keterangan Kesehatan di Puskesmas Talun.

mestinya.

KECAMATAN GANDUSARI
DESA SLUMBUNG

No. Reg. 470/412/409.53.2/2020
Nama : MOCHTAR ALI

No. NIK : 350514 150652 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Selanjutnya kami menerangkan bahwa orang tersebut saat ini benar memiliki
usaha Toko Sembako (Pracangan dan Dagang Gas LPG) di Dsn. Sonogunting RT 03
RW 01 Desa Pasirharjo Kec. Talun Kab. Blitar dan sampai saat ini masih aktif di
bidang usaha tersebut.

mestinya.


Surat Keterangan 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

1. Nama : TEDDY SUWANTO

1. Nama lengkap dan alias : WISMA BETRIS LUTFIANA

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 4 Agustus 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Dengan dibuatkannya Surat Keterangan ini menerangkan bahwa orang

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 03 Agustus 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pasirharjo

Bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Pasirharjo

Nama : REKYAN REKANINGTYAS

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Pasirharjo, 29 Juli 2020

Nama : ZUHRIYATUL LATHIFAH

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 29 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 29 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 29 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 28 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Nama : YAYUK WIDAYATI

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Pasirharjo, 28 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 27 Juli 2020

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Pasirharjo, 27 Juli 2020

Nama : SLAMET WAHYUDI

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 27 Juli 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Slumbung Kecamatan

Nama : MOHAMMAD BURHANUDIN

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Slumbung Kecamatan Gandusari

Pasirharjo, 6 Maret 2020

Nama : CHUSANA CHURORI

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 24 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 23 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi

Orang tersebut merupakan penduduk Desa Pasirharjo Kecamatan Talun

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasirharjo, 23 Juli 2020

CHUSANA CHURORI, S.Hi