PENGURUS ANGGOTA POKMAS TIRTO JAYA

1. SUMALIN KETUA ………………..

2. NYAMAT SEKRETARIS ………………..

3. SUTOYO BENDAHARA ………………..

4. SURATI ANGGOTA ………………..

5. NIRAWATI ANGGOTA ………………..

6. AZIZ ROFII NUR LATHIF ANGGOTA ………………..

7. LATIF ANGGOTA ………………..

MENGETAHUI,

Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KANTOR KECAMATAN WONOTIRTO
Jl. Raya Wonotirto No. 155 Telepon : (0342) 607646 Kode Pos 66173

SURAT PENGESAHAN
Nomor :

Berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

Nomor :
Tanggal : 13 Januari 2020
Tentang : Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS)
Nama lembaga kelompok : TIRTO JAYA
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan
Wonotirto Kabupaten Blitar
Ketua :SUMALIN
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan
Wonotirto Kabupaten Blitar
NIK : 3505082202850001

Dengan ini Pemerintah Kecaatan Wonotirto Kabupaten Blitar Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut dan selanjutnya Surat Pengesahan dapat dipergunakan untuk kelengkapan
administrasi pengajuan proposal bantuan ke Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Mengetahui Kelompok Masyarakat ini, kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonotirto, 20 Januari 2020

Mengetahui,
CAMAT WONOTIRTO

SARIYANTO, S.Sos
Pembina TK I
NIP. 19621115 198603 1 017
 STRUKTUR ORGANISASI POKMAS TIRTO JAYA

SUMALIN

KETUA

NYAMAT SUTOYO

SEKRETARIS BENDAHARA

SURATI NIRAWATI

ANGGOTA ANGGOTA

AZIZ ROFII NUR LATIF

LATHIF
ANGGOTA
ANGGOTA

Pokmas ‘‘TIRTO JAYA”

Ketua

SUMALIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WONOTIRTO
KANTOR KEPALA DESA WONOTIRTO
Jln. Raya Ds. Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

SURAT KETERANGAN LAHAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM MUCHAROM

Alamat : Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

Jabatan : Kepala Desa Wonotirto

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Lokasi Pekerjaan / Pembangunan yang diusulkan, benar-benar bukan lahan sengketa
2. Lahan tersebut merupakan lahan milik umum dan
3. Lahan tersebut siap dibangun oleh Pokmas “TIRTO JAYA“ dari dana bantuan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur

Demikian Surat Keterangan Lahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonotirto, 20 Januari 2020

Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM
 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
SURAT PERNYATAAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : SUMALIN
NIK : 3505082202850001
Jabatan : Ketua Pokmas TIRTO JAYA
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten
Blitar

Sebubungan dengan usulan/permohonan bantuan Pembangunan Drainase di Lingkungan Desa Kami

dengan ini kami menyatakan :

1. Bahwa Pokmas yang Kami pimpin belum pernah mendapatkan bantuan pembangunan dari
Provinsi Jawa Timur selama Tahun 2020

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui, Wonotirto, 20 Januari 2020

Ketua Pokmas TIRTO JAYA
Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM SUMALIN

 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
SURAT PERNYATAAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : SUMALIN
NIK : 3505082202850001
Jabatan : Ketua Pokmas TIRTO JAYA
Alamat : Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten
Blitar

Sebubungan dengan usulan/permohonan bantuan Pembangunan Drainase di Lingkungan Desa Kami

dengan ini kami menyatakan :

1. Bahwa Pokmas yang kami Pimpin belum pernah mendapatkan bantuan pembangunan dari Provinsi
Jawa Timur terus menerus selama 3(Tiga) tahun anggaran Sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui, Wonotirto, 20 Januari 2020

Ketua Pokmas TIRTO JAYA
Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM SUMALIN

 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Hari / tanggal : Senin, 06 Januari 2020

Pukul : 19.00 WIB - Selesai
Tempat : Rumah Bp. Sumalin, Dusun Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto
Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
BERITA ACARA
Berdasarkan hasil kesepakatan warga yang diselenggarakan pada hari Senin,
tanggal Enam Bulan Januari Tahun 2020, bertempat di rumah Bpk. Sumalin Dusun
Wonotirto RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar, dalam rapat ini
bersepakat membentuk kelompok masyarakat menetapkan sebagai berikut :

Nama Kelompok : Pokmas TIRTO JAYA

Nama pengurus dan anggota kelompok yakni :

Ketua : SUMALIN
Sekretaris : NYAMAT
Bedahara : SUTOYO
Anggota : 1. SURATI
2. NIRAWATI
3. AZIZ ROFII NUR LATHIF
4. LATIF

Demikian berita acara ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonotirto, 07 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WONOTIRTO
KANTOR KEPALA DESA WONOTIRTO
Jln. Raya Ds. Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 412/ /409.15.6/2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto
Kabupaten Blitar menyatakan bahwa :

Pokmas : POKMAS TIRTO JAYA

Tahun Berdiri : 2020
Ketua : SUMALIN
Alamat : Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto
Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

Kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut diatas adalah benar berada di Dusun Wonotirto
RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonotirto, 20 Januari 2020

Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM
FOTO KTP ANGGOTA POKMAS TIRTO JAYA

KETUA

SEKERTARIS

BENDAHARA
FOTO KTP ANGGOTA POKMAS TIRTO JAYA
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa Wonotirto

Nomor :

Tanggal : 13 Januari 2020

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT

“TIRTO JAYA“
PROGRAM ASPIRASI MASYARAKAT ( JASMAS )
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUMALIN KETUA

2 NYAMAT SEKRETARIS

3 SUTOYO BENDAHARA

4 SURATI ANGGOTA

5 NIRAWATI ANGGOTA

6 AZIZ ROFII NUR LATHIF ANGGOTA

7 LATIF ANGGOTA

Ditetapkan di : Wonotirto

Pada tanggal : 13 Januari 2020

Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan
PERTAMA : Mengesahkan pengurus POKMAS “TIRTO JAYA” dengan susunan pengurus dan
anggota terlampir

KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Wonotirto
Pada Tanggal : 13 Januari 2020

Kepala Desa Wonotirto

IMAM MUCHAROM
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WONOTIRTO
KANTOR KEPALA DESA WONOTIRTO
Jln. Raya Ds. Wonotirto Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar

KEPUTUSAN KEPALA DESA WONOTIRTO

KECAMATAN WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR
NOMOR : 45/ /404.7.15.2/2014

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “TIRTO JAYA”
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

KEPALA DESA WONOTIRTO,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperluas dan memeratakan hasil pembangunan

guna mendorong partisipasi masyarakat untuk meningkatkan kualitas dan
taraf hidup masyarakat perlu dibentuk pengurus kelompok sasaran yang
menangani program Jaring Aspirasi Masyarakat (JASMAS).

b. Bahwa untuk mencapai pelaksanaan dimaksud konsideran pertimbangan

pada huruf (a) diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang No 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Daerah

Kabupaten dalam lingkungan provinsi Jawa Timur.
2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
3. Undang-undang Nomor 33 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pusat dan daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 76 tahun 2001 tentang Pedoman Umum
Peraturan mengenai Desa.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 tahun 2016 tentang perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pemberian Dana Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 tahun 2007 tentng
Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Jawa Timur.
7. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 40 tahun 2016 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan
Sosial.
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 47 tahun 2007 tentang perubahan
atas peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 40 tahun 2016tentangTataCara
Penganggaran,Pelaksanaan,Penatausahaan,pelaporan,dan
pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan
Sosial.
 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR

RENCANA USULAN KEGIATAN

KEGIATAN : Pembangunan Saluran Drainase

LOKASI KEGIATAN : Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto
Kabupaten Blitar
LATAR BELAKANG : Kondisi saluran belum tertata dengan rapi dan perlu di buatkan saluran
baru.
DAMPAK : Musim penghujan aliran air masuk kesawah.
PERKIRAAN WAKTU : 90 hari kalender

Wonotirto, 20 Januari 2020

Ketua Pokmas TIRTO JAYA

SUMALIN
G. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada Musyawarah warga telah terbentuk panitia pelaksana Pembangunan Saluran Drainase
dengan susunan Panitia sebagai berikut :

1. Penanggung jawab : Kepala Desa

2. Pengarah : Ketua LPMD Desa
3. Ketua : SUMALIN
4. Sekretaris : NYAMAT
5. Bedahara : SUTOYO
5. Anggota : 1. SURATI
2. NIRAWATI
3. AZIZ ROFII NUR LATHIF
4. LATIF

RENCANA PELAKSANAAN

Direncanakan kegiatan tersebut akan dilakasanakan oleh panitia yang telah terbentuk dan
bantuan teknis dari Pihak Ketiga dengan Melibatkan warga Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa
Wonotirto Kecamatan Wonotirto.

Wonotirto, 21 Januari 2020

Mengetahui, Pokmas ‘’ TIRTO JAYA “
Kepala Desa Wonotirto Ketua,

IMAM MUCHAROM SUMALIN

 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
PENDAHULUAN
Desa Wonotirto adalah salah satu desa di Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar, yang
mayoritas penduduknya adalah petani tanaman pangan khususnya padi. Untuk meningkatkan
kesejahteraan ekonomi masyarakat petani tentunya banyak faktor yang harus dipenuhi. Misalnya
peningkatan pembangunan sumber daya manusia, alat-alat pertanian (alsintan), modal usaha,
pembangunan sarana dan prasarana dan lain-lainnya.
Dari sarana saluran drainase / tersier yang ada di desa Wonotirto 60% sudah di bangun
demikian banyak bangunan yang rusak berat dan perlu dilakukan perbaikan.
Besarnya kebutuhan dan tuntunan masyarakat petani untuk bisa memenuhi kebutuhan air,
sementara ketersediaan air sangat minim dikarenakan saluran sarana dan prasarana sangat terbatas
sehingga memerlukan perhatian dan keperdulian dari semua pihak dari yang berkopetensi melalui
progam-progam pemerintah yang terencana dan terpadu serta mampu menjangkau pelosok desa.

LATAR BELAKANG
Desa Wonotirto dilihat dari perkembangan pembangunan baik fisik, pembangunan non fisik
masih tertinggal dengan desa yang lain. Banyak sarana jalan yang rusak, termasuk saluran drainase /
tersier. Berdasarkan hal tersebut diatas kami sangat berharap Gubernur Jawa Timur
memperhatikan, menindak, dan merealisasikan usulan kami.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pembangunan saluran drainase tersier adalah untuk memperlancar aliran air ke sawah-
sawah petani. Air adalah salah satu faktor utama yang menentukan keberhasilan petani. Dengan
demikian pembangunan saluran drainase tesier bertujuan untuk memperlancar aliran air dengan
harapan dapat meningkatkan penghasilan ekonomi masyarakat.

USULAN KEGIATAN
Pengajuan proposal pembangunan saluran drainase Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto
yang terletak di Dusun Krajan dapat diwujudkan melalui pengajuan Bantuan Dana Hibah kepada
Gubernur Jawa Timur.

PENUTUP
Demikian usulan Pembangunan Saluran Drainase yang dapat kami sampaikan dengan
harapan ada perhatian dan atas nama masyarakat Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto
Kecamatan Wonotirto sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

PEMBIAYAAN
Untuk melaksanakan kegiatan tersebut kami akan membutuhkan biaya Rp. 200.000.000,-
tebilang : Dua Ratus Juta Rupiah.
 DAFTAR ISI PROPOSAL

1. Surat Pengantar
2. Surat Permohonan Bantuan Hibah Bidang Sarpras Lingkungan Pemukiman
3. Proposal Kegiatan Pembangunan
a. Pendahuluan
b. Tujuan kegiatan
c. Manfaat Kegiatan
d. Rencana kegiatan
e. Lokasi Kegiatan
f. Pembiayaan / sumber Dana
g. Organisasi Pelaksana Kegiatan
j. Penutup
3. Rencana kegiatan
a. Kegiatan
b. Lokasi
c. Latar Belakang
d. Dampak
e. Jadwal kegiatan
4. Surat keputusan Pendirian Pokmas
5. Foto Copi rekening Bank Jatim yang Aktif An. Lembaga Pokmas
6. Print out saldo, minimal saldo Rp. 100.000,-
7. Surat Keterangan Domisili pokmas
8. Surat Pernyataan Tahun 2020 belum Pernah Menerima bantuan dari pemerintah propinsi.
9. Foto papan nama Pokmas
10. Gambar Teknis
11. RAB
12. Spesifikasi Teknis
13. Time schedule
14. Foto existing usulan
 POKMAS ‘’TIRTO JAYA‘’
DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04
DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
Wonotirto, 21 Januari 2020

Nomor : 01/POKMAS.TJ/I/2020 Kepada

Yth . Gubernur Jawa Timur
Sifat : Segera Di
SURABAYA
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Bantuan Dana Hibah Pembangunan
Saluran Drainase

Dalam rangka mewujudkan percepatan pembangunan perdesaan, maka kami mengajukan

permohonan untuk mendapatkan bantuan keuangan Propinsi Jawa Timur yang akan dipergunakan
untuk kegiatan Pembangunan Saluran Drainase di Dusun Krajan RT. 01 RW. 04 Desa Wonotirto
Kecamatan Wonotirto – Blitar.

Pembangunan Saluran Drainase tersebut diatas sangat dibutuhkan oleh Dusun Krajan RT. 01
RW. 04 Desa Wonotirto Kecamatan Wonotirto karena bermanfaat untuk memperlancar pengairan
sawah dan meningkatkan hasil pertanian warga.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan bantuan dana
pembangunan Saluran Drainase yang dimaksud.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuan Gubernur kami sampaikan terima
kasih

Mengetahui, Pokmas ‘’ TIRTO JAYA “

Kepala Desa Wonotirto Ketua,

IMAM MUCHAROM SUMALIN

 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN

PEMBANGUNAN SALURAN DRAINASE

DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04 DESA WONOTIRTO KECAMATAN
WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

2020

KELOMPOK MASYARAKAT
“TIRTO JAYA”
Ketua Kelompok : SUMALIN

DUSUN KRAJAN RT. 01 RW. 04

DESA WONOTIRTO KECAMATAN WONOTIRTO
KABUPATEN BLITAR
JAWA TIMUR