Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

KECAMATAN TIWORO KEPULAUAN


KELURAHAN TIWORO

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/ /TWR/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Tiworo Kabupaten Muna Barat
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MEYLANI PUTRI RAHMATIA

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 19 Mei 2003

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

NIK : 7403035905030201

Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Agama : ISLAM

Pekerjaaan : PELAJAR

Alamat : KELURAHAN TIWORO

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar warga masyarakat Kelurahan
Tiworo Kecamatan Tiworo Kepulauan Kabupatem Muna Barat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya .

Kambara 03 Agustus 2020


Lurah Tiworo

LA ODE JAFAR
Nip. 19691231 199802 1 026

Anda mungkin juga menyukai