PEMERINTAH KOTA TERNATE

KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN

KELURAHAN JATI PERUMNAS
Alamat : Jln. Manggis III. Tlp. ( 0921 ) …………………….. Fax……………………Kode pos 97716
TERNATE

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2020

Kepala Kelurahan Jati Perumnas Kecamatan Kota Ternate Selatan. Dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap : WAHYUNI SAMSUDIN

Tempat dan tanggal lahir : 28 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat / Domisili : RT.004 RW.002 Kelurahan Jati Perumnas

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar Berdomisili di RT 004 RT.002 Kelurahan Jati
Perumnas Kecamatan Kota Ternate Selatan dan keluarga tersebut benar tergolong Tidak
Mampu. Sehingga dikeluarkan surat keterangan ini untuk melengkapi administrasi pengurusan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 10 September 2020

LURAH JATI PERUMNAS

MIRNA TJAPALULU S.SOS

NIP : 196805052001122004
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN
KELURAHAN MANGGA DUA UTARA
TERNATE
Alamat : Jln. Jati kecil . No….. Kode pos 97716

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2020

Lurah Mangga Dua Utara Kecamatan Kota Ternate Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RANI SAFAR

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ternate, 12 Juni 1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Maksud : Kelengkapan pengurusan Administrasi
Alamat : RT.04, RW 02 Kelurahan Mangga dua Utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar Penduduk Kelurahan Mangga Dua Utara Kecamatan
Kota Ternate Selatan dan sepengetahuan kami selaku pemerintah Kelurahan berdasarkan
keterangan bahwa yang bersangkutan benar-benar tergolong keluarga Berekonomi Lemah atau
( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 18 Oktober 2020

LURAH MANGGA DUA UTARA

YUDI YANTO YUSUF, S.IP

NIP : 19791028 200112 1 002
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN
KELURAHAN JATI
Alamat : Jln. Jati Nomor 100. Telepone ( 0921 ) ……………………..
TERNATE
Kode pos 97716

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2020

Kepala Kelurahan Jati Kecamatan Kota Ternate Selatan. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SITI PURWANI

Tempat dan tanggal lahir : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : RT.12 RW.006 Kelurahan Jati

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah warga atau penduduk di RT 12 RW.006. Kelurahan Jati
Kecamatan Kota Ternate Selatan dan keluarga tersebut benar tergolong Tidak Mampu.
Sehingga dikeluarkan surat keterangan ini untuk melengkapi administrasi pengurusan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 6 November 2020

LURAH JATI

SARDIMAN MUHAMAD
NIP : 196407092001121002
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN
KELURAHAN MANGGA DUA UTARA
TERNATE
Alamat : Jln. Jati kecil . No….. Kode pos 97716

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2020

Lurah Mangga Dua Utara Kecamatan Kota Ternate Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HAJAR HERAWATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ternate, 15 Juni 1984
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Maksud : Kelengkapan pengurusan Administrasi
Alamat : RT.05, RW 02 Kelurahan Mangga dua Utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar Penduduk Kelurahan Mangga Dua Utara Kecamatan
Kota Ternate Selatan dan sepengetahuan kami selaku pemerintah Kelurahan berdasarkan
keterangan bahwa yang bersangkutan benar-benar tergolong keluarga Berekonomi Lemah atau
( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 19 Agustus 2020

LURAH MANGGA DUA UTARA

YUDI YANTO YUSUF, S.IP

NIP : 19791028 200112 1 002
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN
KELURAHAN MANGGA DUA UTARA
TERNATE
Alamat : Jln. Jati kecil . No….. Kode pos 97716

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2020

Lurah Mangga Dua Utara Kecamatan Kota Ternate Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SHAFIRAH M. KARIM

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ternate, 28 Oktober 1997
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Maksud : Kelengkapan pengurusan Administrasi
Alamat : RT.04, RW 02 Kelurahan Mangga dua Utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar Penduduk Kelurahan Mangga Dua Utara Kecamatan
Kota Ternate Selatan dan sepengetahuan kami selaku pemerintah Kelurahan berdasarkan
keterangan bahwa yang bersangkutan benar-benar tergolong keluarga Berekonomi Lemah atau
( Tidak Mampu ).

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 11 September 2020

LURAH MANGGA DUA UTARA

YUDI YANTO YUSUF, S.IP

NIP : 19791028 200112 1 002
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN
KELURAHAN JATI PERUMNAS
Alamat : Jln. Manggis III. Tlp. ( 0921 ) …………………….. Fax……………………Kode pos 97716
TERNATE
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : / / 2020

Kepala Kelurahan Jati Perumnas Kecamatan Kota Ternate Selatan. Dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap : DEWI SARTIKA ABDULRAHMAN

Tempat dan tanggal lahir : Madapolo, 11 Maret 1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat / Domisili : RT.008 RW.004 Kelurahan Jati Perumnas

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar Berdomisili di RT.008 RW004 Kelurahan Jati
Perumnas Kecamatan Kota Ternate Selatan dan keluarga tersebut benar tergolong Tidak
Mampu. Sehingga dikeluarkan surat keterangan ini untuk melengkapi administrasi pengurusan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 18 Agustus 2020

LURAH JATI PERUMNAS

MIRNA TJAPALULU S.SOS

NIP : 196805052001122004
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE SELATAN
KELURAHAN JATI PERUMNAS
Alamat : Jln. Manggis III. Tlp. ( 0921 ) …………………….. Fax……………………Kode pos 97716
TERNATE

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2020

Kepala Kelurahan Jati Perumnas Kecamatan Kota Ternate Selatan. Dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap : IDYAWATI

Tempat dan tanggal lahir : 40 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat / Domisili : RT.008 RW.004 Kelurahan Jati Perumnas

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar Berdomisili di RT.008 RW004 Kelurahan Jati
Perumnas Kecamatan Kota Ternate Selatan dan keluarga tersebut benar tergolong Tidak
Mampu. Sehingga dikeluarkan surat keterangan ini untuk melengkapi administrasi pengurusan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 12 Oktober 2020

LURAH JATI PERUMNAS

MIRNA TJAPALULU S.SOS

NIP : 196805052001122004