PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN LUWUK
DESA TONTOUAN
Jl. Jati Waringin No. Telp. (0461) 3201303 Luwuk Sulawesi Tengah

SURAT PENGANTAR DOMISILI

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Memberikan Keterangan Kepada :

Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan di atas benar–benar Berdomisili di wilayah RT

.......... Dusun ......... Desa Tontouan, Kecamatan Luwuk, Kabupaten Banggai,
Provinsi Sulawesi Tengah.
]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan

seperlunya.

Tontouan, ......................... 2021

KETUA DUSUN/RT

..............................

SUBHAN LANUSI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN LUWUK
DESA TONTOUAN
Jl. Jati Waringin No. Telp. (0461) 3201303 Luwuk Sulawesi Tengah

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 268/ DT – 2016

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : AAN DARMAWAN, S.Kom

Jabatan : Sekretaris Desa

Memberikan Keterangan Kepada :

Nama : ABD. AZIS PANDJO
NIK : 7201041305340002
Tempat / Tanggal Lahir : Lalengan, 13 Mei 1934
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
RT / RW : 011/006
Alamat : Jl. Lingkar Utara Dusun II

Bahwa yang bersangkutan di atas benar – benar Orang yang sama

dengan nama Hi. ABDUL AZIS PANJO yang dimana memiliki SERTIFIKAT
Tanah hak milik dengan nomor 227 di Desa Tontouan, Kecamatan Luwuk,
Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah.
]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan

seperlunya.

Tontouan, 11 Mei 2016

CAMAT LUWUK An. Kepala Desa Tontouan
Sekretaris

Nip. 1973
SURAT KETERANGAN DOMISILI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN LUWUK
DESA TONTOUAN
Jl. Jati Waringin No. Telp. (0461) 3201303 Luwuk Sulawesi Tengah

Nomor : 470 / 643 / DT – 2016

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : AAN DARMAWAN, S.Kom

Jabatan : Sekretaris Desa

Memberikan Keterangan Kepada :

Nama : DATRIANA LAGANTA
Tempat / Tanggal Lahir : Poso, 24 November 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
RT / RW : 012/006
Alamat : Jl. Lingkar Utara Dusun II

Bahwa yang bersangkutan di atas benar – benar Berdomisili di Desa

Tontouan, Kecamatan Luwuk, Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah.
]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan

seperlunya.

Tontouan, 20 November 2016

CAMAT LUWUK An.Kepala Desa Tontouan
Sekretaris

AAN DARMAWAN, S.Kom

99303 1 002