PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN BANJAR AGUNG

KAMPUNG TUNGGAL WARGA
Jln. Ethanol, Kode Pos. 34595

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 510 / 215 / KK / TW / SKU / III / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Tunggal Warga , Kecamatan Banjar Agung,
Kabupaten Tulangh Bawang menerangkan :

Nama lengkap : NI KETUT TINDRIASIH

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun
Aga ma : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Tunggal Warga , Suku 2 Rt. 03
Kecamatan : Banjar Agung , Kab. Tulang Bawang.

Bahwa nama orang tersebut diatas adalah betul-betul memiliki sebuah usaha Konter HP yang
berlokasi di Jln. Ethanol Suku 02 berdiri sejak Tahun 2005 Kampung Tunggal Warga, dan menurut
pengamatan kami usaha tersebut berjalan baik dan lancar.

Demikian surat keterangan Usaha ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI : TUNGGAL WARGA

PADA TANGGAL : 23 M A R E T 2010

Kepala Kampung Tunggal Warga

SAT IYO
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN BANJAR AGUNG
KAMPUNG TUNGGAL WARGA
Jln. Ethanol, Kode Pos. 34595

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

NOMOR : 510 / 147 / KK/TW/SITU/II/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Tunggal Warga , Kecamatan Banjar Agung
Kabupaten Tulang Bawang memberikan izin kepada :

Nama lengkap : EMIRUDIN

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 26 Tahun
Agama / Pekerjaan : Islam / Dagang
Alamat tempat tinggal : Kampung Dwi Warga Tunggal Jaya
Alamat Usaha : Jln Ethanol / samping lapangan Kampung Tunggal Warga
Kecamatan : Banjar Agung , Kabupaten Tulang Bawang

Tempat jualan buah-buahan di Jln. Ethanol di tepi lapangan depan PUSKESMAS Tunggal Warga,
sepanjang mau memetuhi peraturan Kampung antara lain :

1. Sanggup menjaga kebersihan lingkungan termpat usaha

2. Tidak mengganggu lalulintas jalan raya Ethanol

3. Membayar retrebusi Kampung

Demikian Surat Izin Usaha ini saya berikan sepanjang yang bersangkutan mau mematuhi
peraturan yang telah ditentukan, dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi peraturan yang telah
ditentukan akan dicabut surat izinnya sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan lebih dulu.

DI KELUARKAN DI : TUNGGAL WARGA

PADA TANGGAL : 18 FEBRUARI 2010

Kepala Kampung Tunggal Warga

SAT IYO