PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN LAMBUYA
DESA MERAKA

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 046/0.13/II/DMR/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Meraka menerangkan bahwa :

Nama : MARSUNA

Tempat/Tanggal Lahir : Soppeng, 20 Maret 1959

Agama : Islam

Alamat : Dusun I Desa Meraka : RT/RW 001/001

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Almarhummah MARSUNA telah dimakamkan pada :

Hari : Jum’at, Tanggal 07 November 2014

Jam : 10.00 Wita

Di Desa : Kumapo

Kecamatan : Onembute

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meraka, 07 Januari 2016

Kepala Desa Meraka,

BUDIMAN. L
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
KECAMATAN LAMBUYA
DESA MERAKA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 046/0.13/II/DMR/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Meraka menerangkan bahwa :

Nama : MARSUNA

Tempat/Tanggal Lahir : Soppeng, 20 Maret 1959

Agama : Islam

Alamat : Dusun I Desa Meraka : RT/RW 001/001

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bahwa Nama tersebut di atas telah Meninggal Dunia pada hari Kamis, tanggal 06

November 2014 Pukul 21.30 Wita dii Rumah. Dengan penyakit yang di derita Sakit

(LEUKIMIA).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meraka, 07 Januari 2016

Kepala Desa Meraka,

BUDIMAN. L