PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN ANGGABERI
KELURAHAN TORIKI
Jl. Ari Sunggu (Lrg. Perpustakaan & Arsip Daerah), 93417 – Toriki

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR: 474.3 / /KT/XI/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Toriki Kec. Anggaberi Kabupaten
Konawe menerangkan bahwa :
Nama : LARAFAUL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Nusa Indah RW:I / RT:01 Kel. Toriki

Berdasarkan Surat Keterangan Rumah Sakit King Fahd Negara Arab Saudi, bahwa atas
nama alm. LARAFAUL adalah benar-benar penduduk Kelurahan Toriki Kecamatan Anggaberi
Kabupaten Konawe, telah meninggal dunia pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 1 November 2019
Pukul : 23.00 Waktu Madinah
Tempat : Madinah, Arab Saudi

Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toriki, 19 November 2019

Lurah Toriki

EDY SARWONO, S.STP

NIP. 19901015 201010 1 001