SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : NURHAEDA

ALAMAT : Jl. NUSA INDAH KEL. TORIKI KEC. ANGGABERI KAB. KONAWE

PEKERJAAN : WIRAUSAHA

STATUS : ISTRI

MELALUI SURAT PERNYATAAN INI, SAYA SAMPAIKAN BAHWA BENAR ALMARHUM SUAMI SAYA
“LARAFAUL” TELAH MENINGGAL DUNIA PADA TANGGAL 01 NOVEMBER 2019 TEPATNYA PADA PUKUL
23.00 WAKTU MADINAH. SEBELUMNYA ALMARHUM DALAM KONDISI SEHAT WALAFIAT HANYA SAJA
PADA HARI SENIN 28 OKTOBER 2019 TENGAH MALAM ALMARHUM MENGALAMI PENURUNAN DAYA
TAHAN TUBUH DAN SESAK NAFAS SETELAH MELAKUKAN IBADAH UMROH SEHINGGA DIRAWAT
DIRUMAH SAKIT KOTA MADINAH ARAB SAUDI.

DAPAT SAYA SAMPAIKAN PULA BAHWA PADA SAAT REALISASI KREDIT DI BANK MANDIRI TASPEN,
ALMARHUM SUAMI SAYA DALAM KEADAAN SEHAT WALAFIAT. DAN TEPAT PADA HARI JUM’AT
TANGGAL 01 NOVEMBER 2019 PUKUL 23.00 BELIAU SUDAH MENGHEMBUSKAN NAFAS TERAKHIRNYA
DIRUMAH SAKIT KOTA MADINAH ARAB SAUDI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA.

KONAWE, 19 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NURHAEDA
(ISTRI/AHLI WARIS)