PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
U.P.T PUSKESMAS KARANGPILANG KEC. MODO
Jl. Raya Babat-Jombang No. 122 Telp. ( 0322) 451 835 MODO - 62275
e-mail : pkmkarangpilang@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JUDI HARI WIBOWO

NIP : 19660601 201001 1 006
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Karangpilang

menerangkan bahwa :
Nama Pasien : Prayoga Nur Rohman
Umur : 15 tahun
Alamat : Ds. Deketagung RT 05 RW 03 Kec. Sugio Kab. Lamongan
Diagnosa : Demam Berdarah Dengue (DBD)

Telah dirawat di UPT Puskesmas Karangpilang- Modo sejak tanggal ...............................

sampai dengan tanggal ......................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai surat ijin tidak
masuk sekolah.

Lamongan, ..................................

Kepala UPT Puskesmas Karangpilang

dr. JUDI HARI WIBOWO

NIP. 19660601 201001 1 006