Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    boycheka
    4 tayangan1 halaman
    hhhhhh

    Judul Asli

    CreatePDF (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    hhhhhh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    boycheka
    hhhhhh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    PAMEKASAN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1905000022547

    Provider : PROPPO
    Bulan Pelayanan : May 2019

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 3

    Total Tagihan : Rp. 468.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    133701010519P000157 FATWEH 29/05/2019 Evakuasi medis / Ambulans Darat Ira Dwi Maya Rp. 156.000

    133701010519Y000017 TAMARATUL KULBI 06/05/2019 Evakuasi medis / Ambulans Darat Ira Dwi Maya Rp. 156.000

    133701010519Y000052 TARIKEN 16/05/2019 Evakuasi medis / Ambulans Darat Ira Dwi Maya Rp. 156.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 13/06/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai