Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018

(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. ICHLAS RAHMADI

Alamat : Jl. Kepitis, Bale Atu, Kecamatan Bukit, Bener Meriah
Tempat, Tanggal Lahir : Kruenggeukueh Lhokseumawe, 11 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 1111100117189177
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(ICHLAS RAHMADI)
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018
(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. SITTI SARAH PHONNA

Alamat : BTN Ajun Lr. Nusa Indah No.236, Peukan Bada, Aceh Besar
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 05 Maret 1992
Jenis Kelamin : Wanita
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 1121100116181984
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(SITTI SARAH PHONNA)

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018
(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. ISNANIL HUSNA

Alamat : Jl. Nuri No.41, Sukadamai, Lueng Bata, Banda Aceh
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 22 Juli 1992
Jenis Kelamin : Wanita
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 1121100117191122
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(ISNANIL HUSNA)
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018
(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. DWI DARTA SETIAWAN

Alamat : Jl. Hasan Saleh N0. 8, Neusu Jaya, Banda Aceh
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 26 November 1989
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 1111100117189066
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(DWI DARTA SETIAWAN)

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018
(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. YUSUF

Alamat : Jl. Kota Bakti Lr. Geusyik Husein No. 1, Kp. Pineung
Kec. Mutiara, Pidie
Tempat, Tanggal Lahir : Mutiara, 17 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 1111100117188987
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(YUSUF)
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018
(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. ARJUNA MARZA

Alamat : Jl. Meusara, Punge Blang Cut, Banda Aceh
Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 4 November 1992
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 1111100117189028
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(ARJUNA MARZA)
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kota Jantho, 12 Maret 2018
(SIP.d)

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. SATRIA UTAMA

Alamat : Jl. T. Mohm Hassan, Batoh, Banda Aceh
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 26 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 1111100116172703
Nomor OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIP.d)
untuk yang pertama kali. Dengan tempat praktek Puskesmas Sukamakmur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter kewenangan Internship yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Izin dari Pimpinan Instansi / Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar & 3 x 4 cm 1 lbr.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kota Jantho, 12 Maret 2018

Yang memohon,

(SATRIA UTAMA)