Tanggal :

Bukti Kas No :
Kode Kegiatn : 1.02.01.16.34 ( Opr.Pusk.Pasir Putih dan Jaringanya )
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 ( Belanja Perjalanan Dinas )

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Bendaharawan Pengeluaran DinasKesehatan Kabupaten

Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2012

UANG SEBANYAK : /// Satu Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah ///

UNTUK KEPERLUAN : Perjalanan petugas puskesmas dalam rangka imunisasi rutin

Tujuan : Posyandu Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
Pasir Putih Sesuai Surat Tugas : Kepala Puskesmas
Nomor 815 / PKM-PP / TU-XI /2012 Tanggal 06-11-2012
Dengan rincian sebagai berikut :
3 org x 6 hari x Rp 60.000,-

TERBILANG Rp. 1.080.000,-

Tanda Terima,

Mengetahui/Menyetujui: NO NAMA DITERIMA TTD

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 1
Puskesmas Pasir Putih, 1 H. Ilda Rp.360.000,-
2
2 Ice Natalia RP.360.000,-
Dr.Dewi Rosalina Rusinah M.
NIP: 19751195 200604 2 019 3 RP.360.000 3

Jumlah Rp.1.080.000,-

Setuju Dibayar : LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
Tahun Anggaran 2012, Bendaharawan Pengeluaran

SETIA RAHMADI, SKM., MPH. S Y A I R,S.Sos.

NIP: 19730330 199803 1 005 NIP. 19630916 198611 1 001
 Tanggal :
Bukti Kas No :
Kode Kegiatn : 1.02.01.16.34 ( Opr.Pusk.Pasir Putih dan Jaringanya )
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 ( Belanja Perjalanan Dinas )

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten

Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2012

UANG SEBANYAK : /// Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ///

UNTUK KEPERLUAN : Perjalanan petugas puskesmas dalam rangka imunisasi rutin

Tujuan : Posyandu Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
Pasir Putih Sesuai Surat Tugas : Kepala Puskesmas
Nomor : 073/PKM-PP/TU-II/2012 Tanggal 07-02-2012
Dengan rincian sebagai berikut :
1 org x 6 Hari x Rp 75.000,-

TERBILANG Rp. 450.000,-

Tanda Terima,
Mengetahui/Menyetujui:
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NO NAMA DITERIMA TTD
Puskesmas Pasir Putih 1
1 Ice natalia AMK Rp. 450.000,-

Jumlah Rp. 450.000,-

Dr.Dewi Rosalina
NIP: 19751195 200604 2 019

Setuju Dibayar : LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur Bendaharawan Pengeluaran
Tahun Anggaran 2012,

S Y A I R, S.Sos
SUYOTO, S.Kp. M,Kes. NIP. 19630916 198611 1 001
Nip.19660903 199303 1 007
 Tanggal :
Bukti Kas No :
Kode Kegiatn : 1.02.01.16.34 ( Opr.Pusk.Pasir Putih dan Jaringanya )
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 ( Belanja Perjalanan Dinas )

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Bendaharawan Pengeluaran DinasKesehatan Kabupaten

Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2012

UANG SEBANYAK : /// Satu Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah ///

UNTUK KEPERLUAN : Perjalanan petugas puskesmas dalam rangka imunisasi rutin

Tujuan : Posyandu Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
Pasir Putih Sesuai Surat Tugas : Kepala Puskesmas
Nomor 919 / PKM-PP/TU-XII/2012 Tanggal 05-12-2012
Dengan rincian sebagai berikut :
3 org x 6 hari x Rp 60.000,-

TERBILANG Rp. 1.080.000,-

Tanda Terima,
Mengetahui/Menyetujui:
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NO NAMA DITERIMA TTD
Puskesmas Pasir Putih, 1
1 Istatul Hanik Rp.360.000,-
2
Dr.Dewi Rosalina 2 Supriadi RP.360.000,-
NIP: 19751195 200604 2 019
3 Rusinah M. RP.360.000,- 3

Jumlah Rp.1.080.000,-

Setuju Dibayar : LUNAS DIBAYAR :

Pejabat Pembuat Komitmen PADA TANGGAL :
Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur Bendaharawan Pengeluaran
Tahun Anggaran 2012

SETIA RAHMADI, SKM., MPH. S Y A I R, S.Sos.

Nip.19730330 199803 1 005 NIP. 19630916 198611 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jend. Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp./Fax.(0531)30619 Email:pasirputih.pkm@gmail.com

Sampit, Agustus 2016

Nomor : / PKM-PP/TU- /2016

Lampiran : -
Perihal : Amprahan Vaksin
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Cq. Kabid PMK
Di
Sampit.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan amprahan Vaksin di wilayah kerja Puskesmas
Pasir Putih, dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Vaksin Satuan Permintaan Stok Akhir Keterangan

1. BCG VIAL 10 2 Imunisasi rutin

2. DPTHB-HIB Biji 20 5
3. POLIO Buah 10 10
4. HBO 10 10
5. 10 6
CAMPAK
9
-
TETANUS TOX

Demikian amprahan ini kami sampaikan, atas perhatiannya dan perkenannya

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasir Putih Pengelola Program
Kecamatan Mentawa Baru Ketapang

ELMI MULYANI,S.Kep,M.Mkes SUCI NURLAELA

Nip.19660216 198703 2 008 Nip.19810729 201101 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

` UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH

Jl. Jend. Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp./Fax.(0531)30619 Email:pasirputih.pkm@gmail.com

Sampit, Agustus 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Di
S AM PI T

S U R A T P E N G A N T A R
No: / PKM PP / TU- /2016

No JENIS SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan Bulanan Imunisasi Satu eksemplar Dikirim secara hormat

Rutin untuk diketahui dan
dipergunakan
Puskesmas Pasir Putih : sebagaimana mestinya

Bagian Bulan Juli 2016

Kepala Puskesmas Pasir Putih

Kec . Mentawa Baru Ketapang

ELMI MULYANI,S.kep,M.MKes
NIP. 19660216 1987032 008