PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBAWA
Jl. Peternakan Km.29 Desa Lalang Sembawa Kec. Sembawa Kab. Banyuasin, Sum-Sel
Facebook : facebook.com/pkmsembawa | Email : pkmsembawa@gmail.com | Kode Pos : 30753

Nomor : 800/4613/PKM.SBW/VII/2022
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Tagihan Klaim Senam, Penyuluhan dan Snack Bulan Juli 2022

Kepada Yth.
BPJS Kesehatan Cabang Palembang
Jln. R. Sukamto 8 Ilir Palembang
Di Tempat

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, kami sampaikan jumlah tagihan (KLAIM) kegiatan senam
Prolanis, Penyuluhan Kesehatan, beserta Biaya Snack Peserta Bulan Juli 2022 yang
dilayani oleh UPTD Puskesmas Sembawa sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) adalah sebesar

Tagihan tersebut mohon di transferkan ke rekening Bank SUMSEL dengan Nomor

Rekening 1673020017 An. UPT PUSKESMAS SEMBAWA

Demikian surat permohonan tagihan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Palembang, Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sembawa

drg. Laila Ahza

NIP. 19751010 200604 2 022