Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat. Jln. Diponegoro No 18C Ngrambe – Ngawi 63262 Telp. (0351) 730118
Email: puskesmasngrambe@gmail.com

NO REGISTER :
NAMA BAYI :
UMUR :
NAMA KK :
ALAMAT :
TELAPAK KAKI KANAN TELAPAK KAKI KIRI

Ngrambe,......................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ngrambe

Dr. RIRIN PANCAWINANTI


NIP. 19740616 200212 2 004

Anda mungkin juga menyukai