PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
JL. Raya Guluk Guluk No. 3 0328 821718 .Ganding
EK
SUM AR
Email: Puskesmasgandingsumenep@gmail.com
SUMENEP

(INFORMED CONSENT)

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur / Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk di lakukan pemeriksaan dan pengobatan penyakit gangguan jiwa / masalah kejiwaan

sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak saya / saudara

Nama :

Umur / Jenis kelamin :

Alamat :

No rekam medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan,serta risiko yang dapat di timbulkannya telah
cukup di jelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan / persetujuan
ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mengetahui, Ganding,....................2017
Petugas Jiwa
Petugas jiwa
Yang Menyatakan

Renny Wulandhari.S, A.Md.Kep

Nip. 1978116 200701 2 008 (..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
JL. Raya Guluk Guluk No. 3 0328 821718 .Ganding
EK
SUM AR
Email: Puskesmasgandingsumenep@gmail.com
SUMENEP

SURAT RUJUKAN KADER KESEHATAN JIWA

Kepada Yth

Perawat Program Jiwa

Di Tempat

Dengan ini kami beritahukan/rujuk :

Nama :

Umur / Jenis kelamin : Laki Laki / Wanita

Alamat :

Status :Pasien Lama / Pasien Baru

Untuk dilakukan penanganan lebih lanjut oleh perawat.

Di buat untuk dapat digunakan dengan semestinya.

Demikian rujukan ini

Ganding, ................................2017

(.........................................................)
 (INFORMED CONSENT)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
JL. Raya Guluk Guluk No. 3 0328 821718 .Ganding
EK
SUM AR
Email: Puskesmasgandingsumenep@gmail.com
SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Jenis kelamin :

Alamat :

Status :

Hubungan :

Menyatakan untuk menolak di adakan pelepasan pasung atas nama :

Nama :

Umur / Jenis kelamin :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ganding, ..........................2017

Perawat pelaksana
Puskesmas Ganding Anggota Keluarga

(...................................................) (...................................................)