INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√ )
1 Diagnosa
2 Tujuan Tindakan
3 Alternatif Tindakan
4 Resiko dan Komplikasi
5 Prognosis
6 Perkiraan Biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerapkan hal - hal Tanda tangan
diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas

Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi,maka

penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN
Nama :..............................................
Umur :.............Jenis Kelamin ( L / P )
Alamat :.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA / MENOLAK ) atas tindakan :
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Terhadap :
Nama :..............................................
Umur :.............Jenis Kelamin ( L / P
Alamat :.....................................................................................................
Hubungan:.....................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenis-
cayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Petugas Medis Sungai Rangit,.............................20...........

Pembuat keputusan

(......................................) (............................................)

INFORMED CONSENT AMBULANCE

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√ )
1 Diagnosa
2 Tujuan Tindakan
3 Alternatif Tindakan
4 Resiko dan Komplikasi
 5 Prognosis
6 Perkiraan Biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerapkan hal - hal Tanda tangan
diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas

Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi,maka

penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

Nama :..............................................
Umur :.............Jenis Kelamin ( L / P )
Alamat :.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA menggunakan Ambulance
dengan biaya pribadi

Terhadap :
Nama :..............................................
Umur :.............Jenis Kelamin ( L / P )
Alamat :.....................................................................................................
No BPJS:.....................................................................................................
Hubungan:.....................................................................................................

Demikian persetujuan ini dibuat ,terima kasih

Petugas Medis Sungai Rangit,.............................20...........

Pembuat keputusan

(......................................) (............................................)
 UPTD PUSKESMAS SUNGAI RANGIT UPTD PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
JL. A.Yani KM.17 Telp.0532-2032211 JL. A.Yani KM.17 Telp.0532-203221
No.RM : No.RM :
Nama : Nama :
Umur : BB/Kg : Umur :
Alamat : Alamat :
Status : Status :
Jenis Pelayanan : Jenis Pelayanan :
Tindakan
Biaya
: BPJS Tindakan
Biaya :
Kode Penyakit Tgl. Kode Penyakit

R/ R/

UPTD PUSKESMAS SUNGAI RANGIT UPTD PUSKESMAS SUNGAI RANGIT

JL. A.Yani KM.17 Telp.0532-2032211 JL. A.Yani KM.17 Telp.0532-203221
No.RM : No.RM :
Nama : Nama :
Umur : BB/Kg : Umur :
Alamat : Alamat :
Status : Status :
Jenis Pelayanan Jenis Pelayanan :
Tindakan BPJS Tindakan :
Biaya : Biaya :
Kode Penyakit Tgl. Kode Penyakit

R/ R/
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
ni KM.17 Telp.0532-2032211

BB/Kg :

BPJS
Tgl.

PUSKESMAS SUNGAI RANGIT

ni KM.17 Telp.0532-2032211

BB/Kg :

BPJS
Tgl.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
JlnA.Yani Km.17 Sungai Rangit Km.17 Kode Pos 74182 Telp. 0532 2032211
Email:Pkm.sungai.rangit.@Gmail.com
Nomor : 800 / / P.SR.D / 2023
Lampiran :
Perihal : RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth :
Dokter Jaga Bagian...............................................
..................................................................................
Di -
Pangkalan Bun

Dengan hormat ,
Mohon konsultasi pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama :................................................................
Umur / Jenis Kel :................................................................
Pekerjaan :................................................................
Alamat :................................................................
Anamese :................................................................
Diagnose Sementara :................................................................
Pengobatan :................................................................
:................................................................
:................................................................
:................................................................
Keterangan :................................................................
:................................................................

Demikian surat rujukan ini disampaikan , atas bantuan dan kerjasamannya

yang baik diucapkan terima kasih .

Sungai Rangit,.........................................
Dokter Puskesmas ,

________________________
NIP.
 SURAT RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien :.......................................................................................

Nama KK :.......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
TTL/Jenis kelamin :.......................................................................................
No.Registrasi pasien :.......................................................................................
Bagaian yang merujuk :.......................................................................................
Bagian yang di tuju :.......................................................................................
Diagnosa :.......................................................................................
Status :.......................................................................................
Dengan hormat ,
Jawaban Konsultasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Pangkalan Bun,
Ttd Petugas

(..........................................) (..........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI RANGIT

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien :.......................................................................................

Nama KK :.......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
TTL/Jenis kelamin :.......................................................................................
No.Registrasi pasien :.......................................................................................
Bagaian yang merujuk :.......................................................................................
Bagian yang di tuju :.......................................................................................
Diagnosa :.......................................................................................
Status :.......................................................................................
Dengan hormat ,
Jawaban Konsultasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Pangkalan Bun,
Ttd Petugas

(..........................................) (..........................................)