BPJS NO.

KARTU BPJS :

BPJS NON PBI

UMUM RM

NAMA KK :

PUSKESMAS RAWAT INAP

KECAMATAN NANGA TAYAP

REKAM MEDIS
RAWAT INAP

NAMA PASIEN : ............................................

JENIS KELAMIN : ............................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ............................................

AGAMA : ............................................

PEKERJAAN : ............................................

ALAMAT : ............................................

1
 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P

Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………

Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)

Menyatakan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Nanga Tayap untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan
kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan
yang saya jalani di Puskesmas Nanga Tayap, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya member wewenang kepada Puskesmas Nanga Tayap untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaimasuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Nanga Tayap untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Nanga Tayap melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Petugas Nanga Tayap, …………………………………..

Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..

TandaTangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

2
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl.Provinsi KM. 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

No. Register : ........................................

Nama Pasien :........................................

ANAMNESA AWAL
Jenis Kelamin :.........................................
PASIEN RAWAT INAP Tgl. Lahir :........................................

Tgl. Masuk :........................................

Jam Masuk :……………………………………..

DPJP :.......................................

Riwayat didapat dari : Autoanamnesa Alloanamnesa dengan nama: ...................

Hubungan dengan pasien..........
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

(lokasi, omset dan kronologi, kwalitas,kuantitas,faktor memperberat, faktor memperingan,gejala penyerta)

Riwayat Alergi :

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tanda-tanda Vital :
Kesadaran :
GCS : TB : cm
TD : mmHg BB : Kg
HR : x/menit Status Gizi (IMT) :
RR : x/menit
Suhu : °c
SpO2 : %

Keterangan : BB IMT < 18,5 KEK

(TB dalam meter)² IMT 18,5 s/d 23 Normal
IMT 23 s/d 25 Over Weight
IMT 25 s/d 30 Obesitas

3
Pemeriksaan Fisik :

Kepala :

Leher :

Dada :

Punggung :

Abdomen :

Genital :

Bokong :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Pengobatan :

Tindakan selanjutnya : Rawat Inap / Rawat Jalan / Rujuk

Nanga Tayap,
Dokter Penanggung Jawab,

( )

4
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl.Provinsi KM. 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

No. Register : Alamat :

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Tanggal lahir : DPJP :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal Hasil Pemeriksaan, Analisis, TTD

Jam Rencana Penatalaksaanaan Pasien (SOAP) Nama Jelas

Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
5
 PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A. Yani Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

No. Register : Alamat :

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Tanggal lahir : DPJP :

ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal Hasil Pemeriksaan, Analisis, TTD

Jam Rencana Penatalaksaanaan Pasien (SOAP) Nama Jelas

GRAFIK
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN NANGA TAYAP
NAMA: SEX: UMUR: RUANG RAWAT: NOMOR REKAM MEDIS:

Tanggal
JAM
NADI SUHU

6
 180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36
TEKANAN
DARAH
Pernapasan
BB & TB
Minum
Muntah
Mountoux
Air seni
Tinja
Obat-obatan Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
1
2
3
4
5
6
7
8
Tindakan
Diit / infus

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

7
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl.Provinsi KM. 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

No. RM :
Nama :

RESUME MEDIS Tgl. Lahir/Umur:

Jenis Kelamin :
Ruper :
Penjamin :

PERIODE PERAWATAN
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

RIWAYAT PERAWATAN (di isi oleh dokter)

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Indikasi Rawat Inap :

Pemeriksaan Penunjang :

(laboratorium)
Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder :

Tindakan :

Pengobatan Selama di :

Rumah Sakit
Intruksi / Anjuran Pada : 1. Rawat Jalan 2. Home Care 3. Lainnya

Saat Pulang
Kondisi Pulang : 1. Diijinkan Pulang 2. Rujuk ke RS lain 3. Pulang APS

4. Meninggal tanggal : / / Pukul :

Nanga Tayap, / Pukul.

Dokter yang Merawat

( )

Formulir ini harap di bawa saat kontrol ke dokter

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

8
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl.Provinsi KM. 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

PESANAN PULANG
Nama Lengkap Pasien :
Di rawat di ruang :
Dokter yang merawat :
Di rawat tanggal : s/d
Diagnosa :
Perawatan di rumah :

Nutrisi :

Obat yang di lanjutkan dirumah:

Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian Jam Pemberian Petunjuk Khusus

Hasil pemeriksaan yang diserahkan :

Hasil Pemeriksaan Jumlah (lembar)

Surat – surat yang diserahkan :

Surat Keterangan Dirawat Bukti Pembayaran biaya Administrasi Puskesmas
Surat Rujukan / Resume Medis

Kontrol kembali :
Tanggal Hari Pukul Nama Dokter Tempat Konsultasi

Khusus pasien kebidanan :

Edukasi pasien / keluarga pasien tentang :
Cara Perawatan perineum dan payudara ibu Rencana KB/ alat kontrasepsi

Nanga Tayap, Pukul

Penerima Informasi

( Nama Jelas Keluarga Pasien ) ( Nama Lengkap Perawat / Bidan )

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
9
 PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl.Provinsi KM. 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Nama penderita :.................................................................................

No. JPKM-MM / BPJS / Umum :.................................................................................

Tempat tanggal lahir :.................................................................................

Jenis Kelamin :L/P

Status :P/I/A

Alamat :.................................................................................

Diagnosa :.................................................................................

Tanggal Masuk :.................................................................................

Tanggal Keluar :.................................................................................

Keterangan Sewaktu Keluar : Sehat / Meninggal / Rawat Jalan / Pulang APS /

Rujuk / Rujuk APS

Pelayanan telah diterima Dokter yang merawat

Penderita / Keluarga

( .................................. ) ( .................................... )

10