NAMA : NO RM : TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM

TANGGAL / JAM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

S ( Anamnesis )
Keluhan : Komunikasi & Budaya Perawatan Diri Sehari - hari

Interaksi dengan keluarga : Mandi : mandiri / bantu sebagian

baik / terhambat * / tergantung*
.............................................................. Berpakaian : mandiri / bantu sebagian
Berkomunikasi : lancar / terhambat* / tergantung*
Riwayat penyakit dahulu : .............................................................. Gosok gigi sehari : tidak / ya
Kegiatan sosial sehari-hari : ................ Lain-lain : ............................................
Riwayat penyakit keluarga : ..............................................................
Lain-lain : .............................................
O ( Pemeriksaan )
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
- Keadaan umum :
GCS :
TD : mmHg Suhu : ͦC
N : kali / menit TB : cm
RR : kali / menit BB : kg

- Kepala / leher :

- Thorax :

- Abdomen :

- Extremitas :

- Lain-lain :

Resiko jatuh : Ya Tidak

A ( Diagnosis ) : ICD X :
Diagnosis keperawatan :
P ( Penatalaksanaan ) Jam : Konsultasi

Tindakan : ……………........................................................……. ( bedah / non bedah* )

......... Monitoring pasca anestesi

TD : ……………. mmHg RR : ……………. kali/menit
Nadi : ……………. kali/menit Suhu : …….......… ͦ C
Keluhan :

......... Proses tindakan

………………………………………………………………………………………..

......... Monitoring pasca tindakan

TD : ……………. mmHg RR : ……………. kali/menit
Nadi : ……………. kali/menit Suhu : …….......… ͦ C
Keluhan :
Tanda Tangan Petugas

………………………………………..

KIE
Asuhan Keperawatan Perubahan Rencana Layanan :
Istirahat cukup
Minum obat teratur
Diet : ………………………………
Hindari makanan panas / pedas / asam / manis / asin *
Hindari rokok dan alkohol
Gigit tampon selama 30 - 60 menit
Hindari kumur-kumur dan menghisap bekas luka
Kumur-kumur dengan air hangat / dingin / sirih / garam hangat *
Sikat gigi teratur 2 kali sehari
Cara penggunaan obat
Resiko efek samping ( termasuk efek samping obat ) post layanan
Alasan rujukan Tanda Tangan Petugas
Sarana tujuan rujukan
 Waktu rujukan
Terapi alternatif
Kontrol ulang ……………………………………………………………… ………………………………
Lain-lain ………………………………………………………………………
Rujukan Pasien / keluarga / wali pasien telah mendapatkan informasi dan
a. Rujukan Internal : memahami informasi yang diberikan petugas
b. Rujukan Eksternal : serta menyetujui rencana layanan yang diberikan
Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan
Pasien / Keluarga / Wali Pasien

……………………………………. ………………………………………………

* Coret yang tidak perlu