Nomor RM : ................................................... Occlusi : normal bite / cross bite steep bite
Torus palatinus : tidak ada / kecil / sedang / besar Nama Pasien : .................................................... L/P Multiple torus mandibularis : tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi Umur : .................................................... Palatum : dalam / sedang / rendah Diastema : tidak ada / ada ……………….. Alamat : .................................................... Gigi anomaly : tidak ada / ada ……………….. Pekerjaan : .................................................... Lain-lain :…………………………………… D : ……. M : ……. F : ……. Riwayat Penyakit Umum : ............................ d : …….. e : …….. f : ……..
P (Tindak Lanjut / Paraf
Tanggal Baru/Lama S (Anamnesa) O (Pemeriksaan Fisik) A (Diagnose & Tindakan) Terapi) Pemeriksa P (Tindak Lanjut / Paraf Tanggal Baru/Lama S (Anamnesa) O (Pemeriksaan Fisik) A (Diagnose & Tindakan) Terapi) Pemeriksa