Anda di halaman 1dari 2

CATATAN MEDIS UNIT PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

STATUS INTRA ORAL

Nomor RM : ................................................... Occlusi : normal bite / cross bite steep bite


Torus palatinus : tidak ada / kecil / sedang / besar
Nama Pasien : .................................................... L/P
Multiple torus mandibularis : tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Umur : .................................................... Palatum : dalam / sedang / rendah
Diastema : tidak ada / ada ………………..
Alamat : ....................................................
Gigi anomaly : tidak ada / ada ………………..
Pekerjaan : .................................................... Lain-lain :……………………………………
D : ……. M : ……. F : …….
Riwayat Penyakit Umum : ............................ d : …….. e : …….. f : ……..

P (Tindak Lanjut / Paraf


Tanggal Baru/Lama S (Anamnesa) O (Pemeriksaan Fisik) A (Diagnose & Tindakan)
Terapi) Pemeriksa
P (Tindak Lanjut / Paraf
Tanggal Baru/Lama S (Anamnesa) O (Pemeriksaan Fisik) A (Diagnose & Tindakan)
Terapi) Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai