PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH No. RM : …………………………………….

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Lintas Sumatera Kamp. Terbanggi Agung Kec. Gunung Sugih Nama : ………………………………….....
Kab. Lampung Tengah Telp & Fax. (0725) 529828 Kode Pos 34161
Tgl Lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : L / P
(Mohon diisi atau lampirkan stiker bila ada)

PENILAIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN Tiba di Ruangan
Tanggal : ..............................
Jam......................................................WIB
Cara pasien ke ruangan : Asal pasien
Berjalan dengan / tanpa bantuan masuk : IGD
Kursi Roda POLI RAWAT JALAN
Brancart
PENGKAJIAN MEDIS

DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit (Dahulu, Sekarang, Keluarga) :

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Riwayat alergi : Obat :

Makanan :

Riwayat lain yang berhubugan dengan kondisi pasien (Imunisasi, pernikahan, pekerjaan) :

Status Ekonomi : Baik Sedang Kurang

DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan / Sedang / Berat
Kesadaran : Kompos Mentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma
GCS:E.....M.....V.....

Hasil Pemeriksaan Penunjang sebelum Rawat Inap :

Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
b. Mata : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
c. THT : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
d. Leher : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
e. Mulut : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
f. Jantung dan Pemb. Darah : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
g. Thorax, Paru dan Payudara : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
h. Abdomen : Normal Tidak Normal, jelaskan : ......................
i. Kulit dan Sistem Limfatik : Normal Tidak Normal, jelaskan :
..........
j. Tulang Belakang & Anggota Tbh : Normal Tidak Normal, jelaskan :
..........
k. Sistem Saraf : Normal Tidak Normal, jelaskan :
..........
l. Genitalia, Anus, Rektum : Normal Tidak Normal, jelaskan :
..........
m. Status Lokasi : Normal Tidak Normal, jelaskan :
..........
n. Lain-Lain : Normal Tidak Normal, jelaskan :
..........
ASESMEN
Diagnosa Medis : Diagnosa Banding :

PROGRAM
Advis Terapi/Pemeriksaan Penunjang : Perencanaan Tindakan :

Dokter yang melakukan pengkajian : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(____________________________) (____________________________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan