ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA BERAT BILATERAL

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT SULTAN SURIANSYAH

BANJARMASIN

Oleh:

REGGYANTO M.G

NPM. 2014901110073

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA DI RUANG ICU RS SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. S

No Register : xxx
Usia : 62 TAHUN
Tanggal Masuk : 13 Mei 2021
Jenis Kelamin :.Laki-laki
Diagnosa Medik : Pneumonia
Riwayat Kesehatan: Keluarga Pasien mengatakan ± 18 hari pasien mengalami
sakit, awalnya psien mengalami batuk berdahak, dahak kental berwarna putih,
batuk berlangsung ± 3 hari sehingga pasien dibawa ke RS Sultan Suriansyah
untuk melakukan pemeriksaan dan sempat di rawat di ruang pinere kemudian
setelah beberapa kali pemeriksaan baru di bawa ke ruang inap penyakit dalam
untuk perawatan lanjutan. Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien tidak
mengalami sesak nafas, sesak nafas di dapat saat berada di rumah sakit.

Jam masuk : 14.00

Keluhan Utama : Pasien mengeluh sulit bernafas, terasa sesak nafas, saat
bernafas terasa sakit berat

Keadaan Umum : Pasien tampak kesulitan bernafas, terpasang NRM, tampak

lemah, gelisah dan hanya berbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler

RPS : Keluarga pasien mengatakan ± 18 hari pasien mengalami penyakit ini,

awalnya pasein mengalami batuk berdahak, dahak kental, berwarna putih,
batuk berlangsung ± 3 hari sehingga pasien di bawa ke rumah sakit untuk
melakukan pemeriksaan dan sempat di rawat di ruang pinere kemudian
setelah beberapa kali pemeriksaan baru di bawa ke ruang penyakit dalam
untuk perawatan lanjutan. Keluarga pasien mengatakan awal pasien tidak
mengalami sesak nafas, sesak nafas di dapat saat berada di rumah sakit.

RPD : Pasien memiliki Riwayat penyakit hipertensi dan kolestrol tinggi

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. S

No. RM : XX.XX

Tgl.Lahir : 29-06-1959
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
 Laki laki

o Perempuan

Tgl : 13/05/2021 Jam : 14.00

Sumber data : Pasien  Keluarga 

Lainnya………………… ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................

Rujukan :  Tidak  Ya,

 RS…………………. Puskesmas…………..Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien :  SD  SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Swasta

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih  Sumbatan (Berupa : Sputum)
b. Pernapasan
  RR : 26 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak  Ya
 Terpasang ETT :  Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
 Mode : TV : NRM RR : 25 PEEP : - I: E:
 FiO2 : 12 l/m
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur Teratur
 Sputum :  Putih  Kuning  Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
 Suara napas : RonchiWheezingVesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 73x/m
 Tekanan darah : 128/79 mmHg
 Pulsasi :  Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat  Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan  Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak  Ya, Lama : 2 menit……………….
c. Perdarahan :  Tidak  Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : ComposmentisApatis SomnolentSoporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
 c. Kekuatan otot : Normal

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak  Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama : 16 x/mnt
c. Defekasi :  Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna :  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak  Ya
c. Penggunaan catheter urine :  Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 200 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak  Ya, HPHT : ……………
Keluhan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

7 Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi NassalPetheciaEchimosis
 Lainnya…………………………………………

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………
 c. Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi fraktur :
…………………………………………………………………..
d. Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : TidakYa, Warna ……….. Jumlah …….
cc/jam
b. Drain kepala : TidakYa,Warna ……….Jumlah…........
cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna ……………………
Jumlah …........... cc/jam
e. DLL…………………………………………………………………...
………………………………………………

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan 
Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
 HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat
Istri dan anak

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara berdoa
C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif
 Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
……………………………………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………

F. SKALA NYERI
 Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : Dada Frekuensi : 10x Durasi : 3 menit
 Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............

  Wong  CRIES  FLACC  COMFORT Keterangan

Numeric Baker Face
Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia >7 th Usia >3 th th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: 5 A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

______
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

 n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K : 3.53 , Na: 134.6 .Cl : 92.9
 Analisa Gas Darah : PH :7.509, PaCO2: 46.1, PaO2: 86

HCO3: 36.7, BE : 14, Sat O2: 99 x/m

 Hematologi : Hb : 14,1 HT : 41,5
 Trombo : 310
Leuko : 17,39
 Fungsi hati : Albumin 3,4 Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal : Ureum: 76,5 Creatinin : 1,59
 Faktor pembekuan : APTT : 28,0
 Foto Thoraks :-
 Besar cor normal
1. EKG :-
2. Dan Lain-Lain :

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB

1 Sabtu Ketidakefektifan Sekresi yang tertahan

DS: Pasien mengeluh
bersihan jalan
22-05-2021
sulit bernafas, terasa nafas
sesak nafas, saat
bernafas terasa sakit
berat

Do:

 Nadi: 73x/menit
 TD: 128/79 mmHg
 RR : 28 x/mnt
 T : 36,5ºC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
(Domain 11 Kelas 2 Kode diagnostik 00031)

J. PERENCANAAN
TUJUAN &
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
o KEPERAWATAN
MASALAH

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway

bersihan jalan tindakan keperawatan Managemen
nafas b.d sekresi selama 1x8 jam klien 1. unuk membantu
1. .Lakukan mengeluarkan
yang tertahan menunjukkan
fisioterapi dada sekret yang
keefektifan jalan nafas
jika perlu tertahan
dengan 2. mengeluarkan
2. Keluarkan secret
Kriteria Hasil : dengan batuk atau secret
suction
3. Auskultasi suara 3. untuk memantau
nafas, catat perubahan suara
1.Mendemonstrasikan adanya suara nafas klien
batuk efektif dan tambahan
suara nafas yang 4. Atur intake untuk 4. untuk m engatur
bersih, tidak ada cairan keseimbangan
sianosis dan dyspneu mengoptimalkan cairan yang
(mampu keseimbangan. masuk
mengeluarkan 5. Monitor respirasi
sputum, bernafas dan status O2 5.Untuk memantau
dengan mudah, tidak perubahan nafas
ada pursed lips) dan saturasi O2
2.Menunjukkan jalan klien
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
3.Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
CATATAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

1 Jumat 15.00 S: klien mengatakan nyeri di dada

21/05/2021 O: klien tampak memegang dadanya

A: nyeri dada belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 Sabtu 14.00 S:…

22/05/2021 O: Klien masih berbaring di tempat

tidur

A: Masih ada sedikit sesak dada

P: intrevensi dilanjutkan

Banjarmasin, 29 Mei 2021

Preseptor Akademik Presep Klinik

( ) ( )