LAPORAN TUTORIAL KLINIK

TAHAP 1: PROBLEM

A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Pasien : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan darah :A
Umur : 77 tahun
Tempat & tanggal lahir : 07/06/1942
Pendidikan terakhir : D2
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tinggi badan/berat badan : 152 cm /54 kg
Penampilan : Cukup rapi
Alamat : Rt 10 Alalak Selatan
Diagnose medis : Osteoarthritis

B. Riwayat Keluarga

Tn. A

Keterangan :

= laki-laki = klien
= perempuan = serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal
C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Tidak Ada
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi : Sepeda Motor
Pekerjaan sebelumnya : Guru
Berapa jarak ari rumah : ± 1 km
Alat transportasi : Sepeda Motor
Sumber pendapatan : Pensiunan Guru

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Semi permanen
Kamar : 2 kamar
Kondisi tempat tinggal : Cukup bersih dan rapi
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 3 orang

E. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat : Klien suka nonton tv
Keanggotaan dalam organisasi : Klien tidak tergabung dalam organisasi apapun
Liburan/perjalanan : Jalan-jalan di depan rumah

F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Dokter dan fisioterapi
Jarak dari rumah : ± 1 km
Rumah sakit : RSUD Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
Puskesmas : Puskesmas Alalak Selatan
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di rumah : Mengoleskan minyak urut di bagian yang
terasa sakit
Makanan yang dihantarkan : Makanan yang manis, bersantan, dan asin
Kondisi lingkungan rumah : Cukup bersih dan rapi

G. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Tn. N tidak pernah dirawat di rumah sakit, Tn. N tidak pernah memerisakan
kesehatannya di fasilitas kesehatan
 Keluhan utama : Tn. N mengeluh sakit lulut klien mengatakan nyerinya seperti di
tekan , nyeri yang di rasakan sedang, nyerinya hilang timbul.

 Provokative/palliative : Saat berjalan

 Quality/quantity : Seperti tertekan
 Region : Lulut
 Scale : Skala 3
 Time : Hilang timbul

Obat-obatan :

NO NAMA OBAT DOSIS

1 Betahistine mesilate 3x1 6 mg

2 Metrorhin HCL 2x1 850 mg

3 Mecobalamin 1x1 500 mg

4 Harnal 1x1 400 microgram

5 Clopidogrel lo isulfat 1x1 75 mg

6 Candesartan cilexetil 1x1 8 mg

7 spironolactone 1x1 25 mg

8 Glimepiride 1x1 4 mg

Status Imunisasi : Tidak ada

Alergi : Tidak ada
 Obat-obatan : Tidak ada
 Makanan : Tidak ada
 Faktor lingkungan : Tidak ada

Penyakit yang diderita : Osteoarthritis

H. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Kemandirian Katz :
 JENIS KEGIATAN MANDIRI TERGANTUNG
Mandiri √
Berpakean √
Kekamar kecil √
Berpindah √
Kontinen (berkemih/ defikasi) √
Makan √
Indek katz 6

Indek katz A : mandiri untuk 6 aktifitas

Indek katz B : Mandiri untuk 5 aktifitas
Indek katz C : Mandiri, Kec bathing dan 1 fungsi lain
Indek katz D : mandiri, kec bathing, dressing dan 1 fungsi lain
Indek katz E : mandiri, kec bathing, dressing,toileting dan 1 fungsi lain
Indek katz F :mandiri, kec bathing, dressing,toileting, transfering dan 1 fungsi
lain.

Klien mampu melakukukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri dengan Indek Katz
A

BB : 54 Kg
TL/TB : 157 cm
IMT : 21,9
Vital sign : S : 36,4 oC Nadi: 90 x/m Respirasi : 22x/m
Tekanan darah : 140/100 mmHg

I. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Oksigenasi :
Kebutuhan oksigenasi klien baik tidak memerlukan alat bantu pernafasan

Cairan dan elektrolit :

Klen minum ± 1,5 liter sehari jenis air putih biasa dan kadang-kadang minum air teh

Nutrisi :
Frekuensi makan ± 3x sehari, dengan makanan pokok nasi, kebiasaan mengkonsumsi
protein dalam makanan sehari-hari tidak menentu dan mengkonsumsi sayuran dalam
makanan sehari-hari juga tidak menentu.

Eleminasi :
 Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 6-8 kali sehari.

Aktivitas :
Yang di lakukan klien saat ini sekedar dirumah saja nonton tv dikarenakan penyakit
didertita dan melakukan fisioterapi 2 kali seminggu di RSUD Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin.

Istirahat dan tidur :

Lamanya tidur malam dalam sehari yaitu 7 jam mulai dari jam 21.00 – 05.15 WITA
namun kadang kadang malam terbangun karena BAK yang sering, tidur siang
kadang-kadang.

Personal hygiene :
Klien mandi 2 kali sehari, namun bila merasa kotor klien langsung mandi

Seksual :
Klien memiliki 2 orang anak dan hubungan dengan istri kurang baik.

Rekreasi :
Yang dilakukan hanya mondar mandir di dalam dan di luar rumah saja.
Psikologis :
 Persepsi klien :
Baik, klien merasa dirinya baik dan sehat.
 Konsep diri :
Baik, positif, kilen menyadari dirinya sudah lansia
 Emosi :
Tidak labil dan tidak mudah tersinggung
 Adaptasi :
Kurang baik, klien tidak bisa berbaur dengan masyarakat karena sakit lulut yang
di derita.
 Mekanisme pertahanan diri :
Status mental baik.

J. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
 Tanda – tanda vital:

Tekanan darah : 140/100 mmHg.

Respirasi : 22 x/menit

Nadi : 90 x/menit

Suhu : 36,7 oC

TB : 157 cm

BB : 45 kg.

Pemeriksaan fisik :

1. Keadaan umum
Nyeri: skala nyeri 3 (0-10) nyeri sedang

Status gizi: BB saat ini: 54 kg TB: 157 cm

BMI: 21,9

√Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang

Personal Hygine: klien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri.

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran:

□ Dengar suara normal (tidak dilakukan)

□ Tes garpu tala (tidak dilakukan)
□ Alat bantu dengar (tidak ada)

Peraba: Masih mampu merasakan sentuhan, turgor kulit kering, kulit keriput

3. Sistem pernafasan
 Frekuensi: 22 x/m

 Suara nafas: vesikuler

4. Sistem kardiovaskular
 Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi:90 x/menit

Capillary Refill: < 2 detik

5. Sistem saraf pusat

Klien tidak pernah mengalami stroke, memori jangka pendeknya masih baik,
sedangkan memori jangka panjang baik karena klien mampu mengingat tanggal lahir
dan tahun lahir dan klien masih mengingat jumlah anggota saudara kandungnya.

6. Sistem gastrointestinal
□Nafsu makan : baik
□Pola makan :3 x sehari
□Abdomen
□Hati : tidak ada mengalami pembesaran
□Tidak adanya massa yang lain
□Tidak ada nyeri tekan
□BAB : 1-2 x sehari

7. Sistem musculoskeletal
Tdk Tlg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut
ada blk

Deformitas √

Retang gerak √

Nyeri √

Benjolan/peradangan √

Kekuatan otot :

Dextra Sinistra

5555 5555

4444 4444

Keterangan :

- 0 : Tidak ada kontraksi otot sama sekali

- 1 : Terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
 - 2 : Dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 : Dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 : Dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 : Dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

8. Sistem reproduksi
Tn. N memiliki 2 orang anak laki - laki

9. Sistem perkemihan
□Pola : ± 3-6 x/hari
□Inkontinensia : tidak ada terjadi inkontinensia urin
□
PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikososio
Tn. N mengatakan dapat bersosialisasi dengan tetangganya. Tn. N tampak sering
bertanya tentang masalah penyakitnya dan perawatannya.
2. Budaya
Tn. N mengatakan tidak ada adat istiadat/tradisi tertentu yang memiliki serta dipercayai,
Tn. N mengikuti adat secara umum di desanya baik dalam upacara agama dan tidak ada
kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.

3. Spiritual
Tn. N beragama Islam, dan mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu.

Hasil pengkajian kognitif dan mental

1. Mini – Mental State Exam (MMSE):

PENGKAJIAN MMSE
No Item Penilaian Benar (1) Salah (0)
1 Orentasi
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √

5. Bulan apa sekarang ? √

6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
 8. Di kabupaten mana anda √
tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal √
?
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 Registrasi
Minta klien menyebutkan tiga
obyek (1 detik tiap benda)
11. Kertas √
12. Pulpen √
13. Kursi √
3 Perhatian Dan Kalkulasi
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3
obyek diatas
19. Kertas √
20. pulpen √
21. Meja √
5 Bahasa
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :

22. Jam tangan √

23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga
kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 29

Analisis hasil :
Skor: 29 (Normal)
 Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

Berdasarkan hasil pengkajian MMSE (Mini Mental Status Exam), klien mendapatkan
nilai 29 hal ini menunjukkan klien masih dalam rentang normal.

2. Inventaris Depresi GDS short from :

Geria Tric Depression Scale
(Skla Depresi)
No Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan Tidak
kehidupan
Anda?

2 Apakah anda telah meninggalkan Ya

banyak
Kegiatan dan minat/kesenangan anda

3 Apakah anda merasa kehidupan anda Ya

kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5 Apakah anada mempunyai semangat Tidak
yang baik
Setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu Ya
yang buruk
Akan terjadi pada anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk Tidak

sebagian
Besar hidup anda?

8 Apakah anda merasa sering tidak Ya

berdaya?
9 Apakah anda lebih sering dirumah Ya
daripada pergi
Keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru?

10 apakah anda merasa mempunyai Ya

banyak masalah
Dengan daya ingat anda
dibandingkan
Kebanyakan orang ?

11 apakah anda pikir bahwa kehidupan Tidak

anda
Sekarang menyenangkan?

12 apakah anda merasa tidak berharga Ya

 seperti
Perasaan anda saat ini?

13 apakah anda merasa penuh semangat? Tidak

14 apakah anda merasa bahwa keadaan Ya
anda tidak
Ada harapan?

15 apakah anda pikir bahwa orang lain, Ya

lebih baik
Keadaannya daripada anda?

*) setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1 “ ( satu ) :

Skor 5-9 : kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih : depresi

K. Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
3. EKG : tidak ada
4. USG : tidak ada
5. CT-Scan : tidak ada
6. Obat – obatan : ada

TAHAP 2: HYPOTESIS

NO Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Distruksi Sendi Nyeri Akut
Pasien mengatakan sakit pada
kedua lututnya.
 P : Saat berjalan
 Q : Seperti tertekan
 R : Lulut
 S : Skala 3
 T : Hilang timbul

DO:
- Klien menggunakan alat
bantu jalan
- TTV
TD : 140/100 mmhg.
Nadi : 90 x/m
 Respirasi : 22x/m
Suhu : 36,7

2 DS: Intoleransi
Aktifitas
DO:

TAHAP 3: MECHANISM

1. Nyeri akut b.d distruksi sendi ditandai dengan:

DS:Pasien mengatakan sakit pada kedua lututnya.
 P : Saat berjalan
 Q : Seperti tertekan
 R : Lulut
 S : Skala 3
 T : Hilang timbul

DO:

- Klien menggunakan alat bantu jalan

- TTV
TD : 140/100 mmhg.
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 22x/m
Suhu : 36,7

2. Intoleransi aktivitas b.d.........ditandai dengan:

DS:

DO:

TAHAP 4: MORE INFO

Mengidentifikasi dan melengkapi data-data tambahan untuk menegakkan diagnosa

sesuai tahap 3.

TAHAP 5: DON’T KNOW

1. Apa itu Ostioatritis...?

2. Bagai mana cara menangani Ostioatritis...?
 Jawab:
1. Osteoartritis adalaha kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan
yang timbul karena gesekan ujung- ujung tulang penyusun sendi.
2. Prinsip utama pengobatan penyakit osteoartritis adalah dengan mengistirahatkan
sendi yang terserang. Karena jika sendi yang terserang terus digunakan akan
memperparah peradangan. Dengan mengistiratakan sendi secara rutin dapat
mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan

TAHAP 6: LEARNING ISSUE

Tuliskan topik-topik atau area keilmuan yang diperlukan untuk memecahkan kasus
tersebut dengan bantuan preseptor.

TAHAP 7: PROBLEM SOLVING (Sesi ke 2)

1. Tuliskan hasil telaah literatur atau teori terkait tahap 6.