ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA Tn. K DENGAN IMOBILISASI (KURANG

BERGERAK)

( STASE KEPERAWATAN GERONTIK )

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
(INDIVIDU LANSIA)

Tanggal Pengkajian : 15 September 2022

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan :Kawin
Alamat : Desa Tanjung Qencono, Kec.Way Bungur,
Kab.Lampung Timur

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan utama
Pada saat dilakukkan pengkajian klien mengatakan mengeluh
kepalaterasa sakit dengan skala nyeri 4, mudah lelah, telinga kadang
terasa seperti berdengung, keluhan dirasakan berkurang saat
beristirahat. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
adalah minum obat diwarung saat keluhan tidak berkurang klien
diantar oleh anaknya ke Puskesmas pembantu yang tidak jauh jaraknya
dari rumah klien, klien mengatakan dulu pernah mencoba obat herbal
yang ditawarkan oleh penjual keliling namun tidak juga
menyembuhkan keluhannya
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan mengetahui mempunyai penyakit darah tinggi sejak

+ 6 tahun yang lalu. Klien mengatakan terakhir periksa tensi mencapai

180/90 mmHg.Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat,

maupun alergi makanan. Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

 c. Obat-obatan yang digunakan
Klien mengatakan mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yang
didaptkan dari Puskesmas dengan anjuran dari dokter.
d. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun alergi obat-
obatan.

Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
Klien mengatakan keluarga dirumah merupakan orang terdekat dan
selalu peduli terhadap kesehatannya. Semakin menua klien mnegatakan
semakin mendekatkan diri dengan Sang Pencipta agar lebih ikhlas
menerima keadaaan dan berharap semoga selalu diberikan kesehatan.
b. Sosial
Klien mengatakan penghasilan dan sumber keuangan setiap bulannya
dari anak-anak, keseharian klien beraktifitas dikebun untuk menanam
tanaman dan setiap 1 minggu sekali mengikuti pertemuan lansia yang
diadakan di Puskesmas.
c. Spiritual
Klien mnegatakan selalu beribadah tepat waktu dan mengikuti
kegiatan-kegiatan keagamaan untuk mengisi waktu luang.

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

Pola nutrisi
- Frekuensi : 3-4x/hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis Makanan : nasi, sayur dan lauk-pauk
- Kebiasaan sebelum makan : makan buah atau minum dahulu
- Kesulitan mengunyah : terdapat kesulitan untuk mengunyah
- Nyeri saat menelan : tidak ada

Pola eliminasi
Buang air kecil
- Frekuensi : 6-7x/hari
- Nyeri saat Bak : tidak ada
 - Retensi urine : tidak ada
- Inkontinensia : kadang-kadang
Buang air besar
- Frekuensi :1x/hari
- Waktu : tidak tentu
- Keluhan : tidak ada gangguan
- Penggunaan laxatif/pencahar : tidak ada
Pola personal hygene
Mandi
- Frekuensi :2x/hari
- Penggunaan sabun : sabun mandi
Oral hygene :
- Frekuensi 2x/hari
- Waktu : pagi dan malam
- Penggunaan pasta gigi : iya menggunakan pasta gigi
Cuci rambut
- Frekuensi :3x/minggu
- Penggunaan shampo : menggunakan sampo

Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 6-7 jam/hari
- Kebiasaan tidur siang : kadang-kadang
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : berdo’a terlebih dahulu
- Keluhan/masalah : kadang-kadangsulit tidur

Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : dirumah atau berkebun
- Kegiatan waktu luang : membersihkan rumah
- Olah raga :pagi hari dengan jalan-jalan di sekitar rumah
- Keluhan dalam beraktifitas : kadang pusing

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
a) Suhu : 36,5 c

b) Nadi : 82 x/menit

c) Respirasi : 20 x/m

d) Tekanan darah : 180/90 mmHg

Pemeriksaan head to toe

 Table 4.1
Pemeriksaan Fisik dan Observasi
Pemeriksaan fisik dan Klien (Tn. S)
observasi
Keadaan umum Composmentis
Tekanan darah 180/90 mmHg
Nadi 82 x/menit
Pernafasan 20 x/menit
Suhu 36,50C
GDS 105 mg/dl
BB 57 kg
TB 158 cm
IMT 22
Kepala Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, warna
rambut berwarna putih, rambut tidak mudah rontok.
Mata Pergerakan bola mata simetris, sclera an ikterik,
konjungtiva an anemis, kelopak mata bersih, iris
berwarna kelabu, ketajaman mata kabur/rabun.
Telinga Letak telinga simetris, fungsi pendengaran belum
mengalami penurunan pendengaran, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga, telinga tampak ada
sedikit serumen.
Tengkuk Klien merasakan kaku pada tengkuk, disertai
pusing.
Mulut, gigi dan lidah Keadaan mulut bersih, gusi gigi berwarna
kemerahan, jumlah gigi ada 20 gigi, tidak ada gigi
palsu, mukosa bibir lembab dan tidak kering.
Dada Pergerakkan dinding dada simetris, bentuk dada
normal, tidak ada benjolan, bunyi ketuk dada kanan
dan kiri sonor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikular.
Abdomen Tidak ada edema, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, bising usus 7 x/menit, bunyi ketuk
timpani.
Kulit Kulit bersih berwarna cokelat sawo matang, turgor
kulit tidak elastis dan kering.
Punggung Tidak ada edema, bentuk punggung kanan dan kiri
simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Ekstremits atas Tidak ada edema, akral hangat, klien mengatakan
lemas pada ekstremitas atas setelah melakukan
aktivitas sehari-hari.
Ekstremitaas bawah Tidak ada edema, klien mengatakan lemas dan
seperti kesemutan pada ekstremitas bawah setelah
melakukan aktivitasnya dan tidak menggunakan
alat bantu berjalan. akral hangat.
Genetalia Klien mengtakan tidak ada keluhan.

D. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS

 1. Mini Nutrition Assessment (MNA)
TB : 158 cm
BB : 57 KG
IMT : 22
Lingkar Lengan Atas : 22 cm
Lingkar Betis : 82 cm
2. Berg Balance Scale (BBS) : 53 (Resiko jatuh rendah dan tidak
memerlukan alat bantu)
3. Morse Fall Scale (MFS) : 40 (Risiko Rendah)
4. Mini mental state exam (MMSE) : 28 (Baik/Normal)
5. Geriatric Depression Scale (GDS) : 22 (Normal)
6. Pengukuran Activity of Daily Living (ADL) dengan Barthel Indeks : 20
(Mandiri)
7. Pengukuran Activity of Daily Living (ADL) dengan Kats Indeks : Nilai A

E. Data Fokus
Data Subjektif :
- Tn. S mengatakan mengeluh kepalanya terasa sakit
- Tn. S mengatakan tengkuknya terasa berat
- Tn. S mengatakan kadang telinga terasa seperti berdengung
- Tn. S mengatakan mengetahui menderita darah tinggi sejak + 6 tahun yang
lalu.
- Tn. S mengatakanterakhir periksa tensi 180/90 mmHg.
- Tn. S mengatakan pengelihatan sudah berkurang.
- Tn. S mengatakan hasrat seksualnya sudah menurun.

Data Objektif
- Keadaan umum : Composmentis
- Tekanan darah :180/90 mmHg
- Nadi :82 x/menit
- Pernafasan :20 x/menit
- Suhu :36,50C
 - Skala nyeri :5
- GDP :105 mg/dl
- BB :57 kg
- TB :158 cm
- IMT :22

F. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Gangguan Perubahan perfusi

- Tn. S mengatakan mengeluh Rasa Aman jaringan selebral

kepala terasa sakit Nyaman

- Skala nyeri 4 (Nyeri Akut)

- Tn. Smengatakantengkuknya
terasa berat.
- Tn. S mengatakan mengetahui
menderita darah tinggi sejak + 6
tahun yang lalu.
- Tn. S mengatakan terakhir periksa
tensi 180/90 mmHg.

DO:

- Keadaan umum :
Composmentis
- Tekanan darah :180/90
mmHg
- Nadi :82 x/menit
- Pernafasan :20 x/menit
- Suhu :36,50C
- GDP :105 mg/dl
- BB :57 kg
- TB :158 cm
 - IMT :22

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Rasa Aman Nyaman (Nyeri Akut) b.d Perubahan perfusi jaringan
selebral

H. INTERVENSI
Hari Perencanaan
/ Luaran Intervensi
Dx. Kep
Tgl
1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
Aman Nyaman keperawatan selama 1 x
- Lakukan pengkajian nyeri
(Nyeri Akut) b.d pertemuan diharapkan perfusi komprehensif yang meliputi
lokasi,karakteristik,
Perubahan perfusi perifer meningkat dengan kriteria
frekunsi,kualitas, intensitas
jaringan selebral hasil : atauberatnya nyeri dan
faktorpencetus.
- Observasi adanyapetunjuk
- Nyeri berkurang atau hilang. nonverbal
- Tingkat kenyamanan mengenai ketidak nyamanan.
meningkat - Gali pengetahuan dan
- Klien dapat mengelola kepercayaan mengenai nyeri.
- Evaluasi pengalaman nyeri
terhadap stresor - Bantu dalam menyediakan
lingkungan
yang nyaman.
- Dorong pasien untuk
memonitor nyeri.
- Kendalikan lingkungan yang
dapat
mempengaruhi respon pasien
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
- Anjurkan metode farmakologi
untuk
menurunkan nyeri.

Peresepan: Pelayanan
Nonfarmakologis (8086)

- Tentukan tanda-tanda gejala

masalah
kesehatan saat ini
- Tinjau riwayat yang lalu, obat-
obat,alergi, dan tesdiagnostik di
masa lalu yang berkaitan
 dengan kondisi saatini.
- Tinjau terapi masalalu dan saat
ini yang
digunakan untuk mengatasi
masalah kesehatan.
- Dokumentasikan dampak dari
perawatan lain terhadap
masalah kesehatan.
- Identifikasi perawatan non
farmakologi (terapi
komplementer)
- Rujuk pada pedoman praktik
berlandaskan bukti yang dapat
diterima.
- Pertimbangkan ketersediaan
dan biaya pengobatan yang di
anjurkan dan mengikut sertakan
pasien dan keluarga dalam
diskusi
- Sampaikan kepada pasien dan
keluargaalasan dilakukan
pengobatan yang diusulkan.
- Izinkan pasien dan keluarga
untuk bertanya dan berdiskusi
mengenai diagnosis dan
pengobatan dan pemberian
alternatif.
- Rujuk pada penyedia layanan
yang tepat
- Pantau efek samping dari
pengobatan

Pendidikan kesehatan
(5510)
- Targetkan sasaran pada
kelompok berisiko tinggi dan
rentang usia yang akan
mendapat manfaat besar dari
pendidikan
- Identifikasi faktor internal atau
eksternal yang dapat
meningkatkan atau mengurangi
motivasi.
- Identifikasi karakteristik:
populasi target yang
mempengaruhi pemilihan
strategi belajar