LAPORAN KASUS

Ny. D dengan Gangguan Sistem Perkemihan dengan Diagnosa

Medis ESRD e.c Hipertensi di Ruang Hemodialisa
RSUD Majalaya

NAMA : EGI GINANJAR NUGRAHA

NPM : 201FK04103

PROGRAM PROFESI NERS

BHAKTI KENCANA UNIVERSITY BANDUNG
2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. D DENGAN GANGGUAN

 SISTEM PERKEMIHANDI RUANG HEMODIALISIS
RSUD MAJALAYA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Ny. D
Tanggal Lahir : 16-03-1983
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Suku bangsa : Indonesia
Status : Menikah
No CM : 369390
Tanggal masuk : 12-12-2014
Tanggal pengkajian : 12-11-2020
Alamat : Kp.Kendan Rt 02 Rw 10 Kendan nagreg

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kp.Kendan Rt 02 Rw 10 Kendan nagreg

c. Keluhan Utama
Klien mengeluh edema (+) ,

d. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien adalah pasien rutin hemodialisis 2x/mgg. Pada saat dilakukan
pengkajian tgl 12-12-2020 klien mengeluh edema dan bertambah jika
kenaikan BB > 3 kg ,berkurang jika sudah di dialysis, edema dirasakan di
 kedua kaki, edema sangat mengganggu aktifitasnya kaki terasa berat,
edema dirasakan jika dipakai berjalan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 5
tahun sebelum di diagnosa harus melakukan cuci darah, dan semenjak juli
2014 klien mulai melakukan cuci darah rutin.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus dan asma, tetapi ayah klien memiliki riwayat
penyakit hipertensi.di rumah klien tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TB paru, hepatitis B.

Genogram

Ayah Klien
Klien

E. Pola Aktifitas Sehari-hari.

N0 ADL Saat Sehat Saat Sakit
1 Nutrisi
 a. Makanan
 Jenis Nasi – Lauk pauk, Bubur Telur
daging
 Jumlah 2 x Porsi 2 Porsi

 Pantangan Tidak ada Santan, Buah-buahan,

 Keluhan Tidak ada umbi-umbian

b. Minuman
 Jenis Air putih, air teh Air putih, air teh
 Jumlah 1500 cc 500-750 cc
 Pantangan Tidak ada Minuman bersoda
 Keluhan Tidak ada Nyeri perut
2 Istirahat dan tidur
a. Malam
 Lama  7 jam  4 jam
 Kualitas Nyenyak Kurang nyeyak
 Keluhan Tidak ada Pikiran
b. Siang
 Lama Jarang tidur  3 jam

 Kualitas  1 jam Kurang nyenyak

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Eliminasi
a. Bak
 Jumlah  6x/hari 100-200 cc
 Warna Kuning Kuning pekat
 Bau Khas urine Khas urine

 Kesulitan Tidak ada Kadang2 susah

b. Bab
 Jumlah 1x/hari 2 hari sekali
Lembek Lembek
 Konsistensi
Kuning Kuning
  Warna Khas feses Khas feces
 Bau Tidak ada Tidak ada

 Kesulitan
4 Personal Hygine
a. Mandi
 Frekuensi 2x/ hari 2x/ hari
 Penggunaan Menggunakan Menggunakan
sabun
 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari

 Gangguan Tidak ada Tidak ada

b. Berpakaian
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
5 Pola Aktivitas sehari-
hari Mandiri Dibantu sebagian

F. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 15
E : 4
M : 6
V : 5
 TTV
Tekanan darah : 180/100mmHg
Nadi : 80x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 36,5C

2. Sistem Pernapasan
Tidak terlihat pernafasan cuping hidung, hidung tampak bersih, bibir tidak
sianosis, bentuk dada simetris, pola nafas teratur, saat di palpasi tidak ada
nyeri tekan di daerah dada, saat di auskultrasi bunyi nafas normal
(vesikuler) tidak terdapat suara tambahan.
3. Sistem Kardiovaskular
 Konjungtiva tidak anemis, ada peningkatan vena jugularis, akral teraba
hangat. CRT < 2 detik, saat di auskultrasi bunyi jantung lup dup tidak ada
suara tambahan TD 180/100 Mmhg N : 80x/menit
4. Sistem Pencernaan
Saat di inpeksi mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi masih
lengkap, terdapat karies gigi di geraham, reflek menelan baik, tidak ada
acites, saat diperkusi terdengar bising usus 10x/menit, saat di palpasi tidak
terdapat nyeri tekan.
5. Sistem Persyarafan
a) Fungsi Cerebral
 Kesadaran : Compos mentis
 Memori : Klien masih mengingat kejadian yang lalu
 Gaya Bicara : Komunikasi Aktif 2 arah
 Orientasi
 Orang : Klien mengetahui sedang berbicara dengan perawat
 Tempat : Klien mengetahui sedang berada di RS
 Waktu : Klien mengetahui pada saat dilakukan pengkajian

b) Fungsi Nervus Cranial

 Nervus I Olfaktorius (Sensori hidung)
Pada saat dilakukan penciuman klien dapat membedakan bau-bauan

 Nervus II Oftikus (Sensori Mata)

Klien dapat membaca papan nama perawat dari jarak 40 cm

 Nervus III Okulomotorius (Motorik mata)

Respon pupil klien terhadap cahaya (+)

 Nervus IV Trochlearis (Motorik mata)

 Gerakan bola mata mengikuti sesuai intruksi bisa digerakan ke kiri,
kanan, atas, bawah

 Nervus V Trigeminus (Motorik dan sensorik wajah)

Klien dapat mengedip dan membuka mata

 Nervus VI Abdusen (Motorik mata)

Tidak terdapat stasbismus, bola mata dapat digerakan ke kiri, kanan,
atas, bawah.

 Nervus VII Fasial (Motorik dan sensorik wajah)

Klien dapat mengerutkan dahi dan otot wajah

 Nervus VIII Vestibulo-kokhlearis (sensorik telinga)

Klien dapat mendengar pada saat berkomunikasi, respon klien sesuai
dengan pertanyaan

 Nervus IX Glosofaringeus
Klien dapat mengunyah

 Nervus X Vagus ( Sensori mulut, faring dan bagian lainnya)

Klien dapat menelan

 Nervus XI Assesorius (Motorik fisik)

Klien dapat mengangkat bahu ketika diberi tekanan yang ringan

 Nervus XII Hipoglossus (Sensori Mulut dan Lidah)

Klien dapat menjulurkan lidahnya, lidah simetris dan dapat digerakan

6. Sistem Genitourinari
a. Perkemihan
 Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, simpisis pubis tidak mengalami
ketegangan/distensi.BAK rangsangan ada tapi urin sedikit.
b. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

7. Sistem Muskuloskeletal
 Ekstemitas Atas : Tangan kanan kekuatan otot 5, tangan kiri
terdapat AV-Shunt, kekuatan otot 5
 Ekstremitas Bawah : Kekuatan otot kaki kanan 5, kekuatan otot
kaki kiri 5
 Kekuatan Otot

5 5
5 5

8. Sistem Integumen
Warna kulit ke abu-abuan, kulit kering bersisik, tidak ada lesi, terdapat
sedikit edema di ekstremitas bawah grade I.

9. Sistem Imun
Pada Saat di inpeksi tidak terdapat pembesaran tonsil, pada saat di palpasi
tidak teraba pembesaran KGB.

10. Sistem Wicara dan THT

Klien dapat berbicara dengan jelas, komunikasi 2 arah pendengaran klien
masih baik, mampu menjawab pertanyaan dari perawat.

G. Data Psikologis
 Status Emosional : klien menganggap sakit yang dideritanya adalah cobaan
 Kecemasan : klien tampak tenang, tidak cemas
 Pola Koping : klien mempunyai motivasi
  Konsep diri
 Body Image
Klien tidak merasa malu dengan keadaanya saat ini
 Harga diri
Klien merasa bahwa dirinya berharga buat keluarganya
 Ideal diri
Klien masih berharap untuk sembuh
 Peran diri
Sehari-harinya klien adalah seorang ibu dari anak-anaknya dan istri dari
suaminya
 Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan

H. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap orang lain di sekitarnya(pasien
lain dan tim kesehatan), klien cukup kooperatif terhadap tindakan yang
diberikan tim kesehatan.
I. Data Spiritual
Kien beragama islam, klien melaksanakan sholat 5 waktu dan menyerahkan
semuanya kepada alloh SWT.

J. Data Penunjang
1. Laboraturium
 Hasil pemeriksaan Tanggal 12-12-2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin 10 11,7-15,5 Menurun
Ureum 207 20-40
Kreatinin 7,4 0,5-0,9
Fe 80 47-70 g/dl
TIBC 309 20-100 g/dl
Feritin 342 ˂ 500
Protein Total 9,59 6,4 - 8,3 g/dl
Albumin 3,79 3,0-3,5

2. Pemeriksaan penunjang lainnya

Mis Score Tgl 2-7-2020 hasil 6
Kesimpulan : Tidak malnutrisi
Rekomendasi : Pertahankan asupan gizi

K. Program dan rencana pengobatan

No Nama Obat Dosis Waktu Cara Golongan Indikasi

Pemberia pemberia obat
n n
1 Asam Folat 3x1 Sesudah Oral Suplemen Untuk
makan mencegah
anemia
2 Calos 3x1 Saat Oral Terapi
makan gangguan
defisiensi
kalsium
3 Amlodipin 1x5 mg Sesudah Oral Anti
makan Hipertensi
4 Furosemide 1x80M Pagi Oral Diuresis Merangsan
g g
 pengeluara
n urine

2. Patofisiologi Kasus

Hipertensi

GFR turun

GGK

Retensi Na Sekresi protein

terganggu

Total CES naik Sindrom uremia

Tekanan kapiler Ureum tertimbun

naik

Volume Intertitial Perubahan warna

naik kulit

Edema Kerusakan
Integritas kulit
Kelebuhan volume
cairan
3. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Klien mengatakan bengkak Hipertensi Kelebihan volume
dibagian kaki cairan
DO: Glomeruli
 BB Pre Hd 56 kg BB
kering 52 kg GFR turun
 Minum 500-750 ml/hari
 Terdapat edema GGK
ekstremitas bawah grade
I Retensi Na

 Bak 100-200 cc/hari

Total CES naik

Tekanan kapiler
meningkat

Volume interstitial
naik

edema

2 DS : klien mengatakan kulitnya GGK Kerusakan integritas

kering dan berwarna gelap kulit
DO : kulit klien tampak kering Sekresi protein
terganggu
Dan berwarna gelap

Sindrom uremia

Ureum tertimbun
 Perubahan
pigmentasi kulit

B. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan
Tanggal Nama & paraf
1 Kelebihan volume cairan b.d retensi 12-11-2020
natrium yang di tandai dengan
DS : Klien mengeluh bengkak
Di bagian kaki
DO : BB Pre Hd 56 kg
BB kering 52 kg
Minum 500-750 ml/hari
Terdapat edema ekstremitas
Bawah grade I
Bak 100-200 cc/hari
2 Kerusakan integritas kulit b.d 12-12-2020
perubahan pigmentasi kulit yang
ditandai dengan
DS : Klien mengatakan kulitnya
berwarna gelap
DO : Kulit klien tampak kering
warna ke abu-abuan
C. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Kelebihan volume cairan b.d retensi cairan yang Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien 1. Penting bagi pasien
di tandai dengan tindakan selama 1x4 membatasi cairan mengelola cairan
DS : Klien mengeluh bengkak di bagian kaki jam diharapkanedema 2. Pantau asupan cairan 2. Hal ini
DO : BB Pre Hd 56 kg sekunder teratasi/ meningkatkan
 BB Kering 52 kg berkurang dengan kepatuhan terhadap
 Terdapat edema ekstremitas kriteria hasil : resimen
Bawah grade I - Klien tidak 3. Batasi asupan 3. Pembatasan alat

 Minum  500-750 ML mengeluh bengkak sodium sesuai bantu natrium

 Bak  100-200cc/hari - Klien tidak edema indikasi dalam mengurangi

retensi cairan
4. Tinggikan 4. Ketinggian
ekstremitas bawah di meningkatkan vena
banding kepala kembali ke jantung
menurunkan edema
5. Kolaborasi 5. Diuretic membantu
pemberian diuretic eksresi cairan tubuh
berlebih

6. Lakukan HD sesuai
6. Terapi pengobatan
program :
 pasien dengan
GGK

2 Kerusakan integritas kulit b.d perubahan Setelah dilakukan 1. Inspeksi perubahan 1. Menandakan area
pigmentasi kulit yang ditandai dengan tindakan keperawatan warna kulit sirkulasi buruk
DS : Klien mengatakan kulitnya selama 1x4jam kerusakan yang
berwarna gelap diharapkan : dapat menimbulkan
DO : Kulit klien tampak kering ke Integritas kulit dapat infeksi
warna ke abu-abuan diatasi dengan kriteria 2. Pantau masukan 2. Mendeteksi adanya
hasil : cairan dehidrasi yang
Kulit lembab berpengaruh pada
integritas kulit
3. Kaji adanya edema 3. jaringan oedema
cenderung
rusak/robek
4. Anjurkan 4. Mengurangi
menggunakan pengeringan
pelembab kulit :
lotion/ minyak

D. Implementasi
 Tanggal & Jam Tindakan DP Ke Paraf
kamis 12-12-2020 E : Menganjurkan klien untuk membatasi asupan cairan supaya kenaikan 1
7.00 WIB BB tidak melebihi 3000 ml/hari
R :Klien mau berusaha untuk membatasi asupan minum saat di rumah
E : BB Pre Hd 56 kg BB kering 52 Kg
R : Dilakukan terapi hemodialisis dengan program HD :
TD 4 Jam UFG 4000 Qb.200 ML.menit Qd. 500 ML/menit
Heparin 1500 IU / 500 IU/jam
7.30 IB E : Menganjurkan untuk membatasi komsumsi sodium seperti pada makanan:
Kerupuk kulit, keripik, ikan asin dll. Karena dapat menyebabkan tekanan
darah tinggi
R : Klien mau menuruti anjuran dari perawat
E : Menganjurkan menaikan kedua kaki agak ke atas lebih atas dari kepala
Saat dilakukan hemodialisis kaki klien di keataskan
R : Terapi pemberian diuretic dengan furosemide 1x80 mg
E :Klien setiap pagi minum obat furosemide
Kamis12-12-2020 R : Saat di inspeksi warna kulit tampak ke abu-abuan dan kering 2
8.00 WIB E : Klien mengatakan kulitnya berubah semenjak hemodialisis rutin 2x/mgg
9.30 WIB R : Memantau asupan cairan saat dilakukan hemodialisis
E : Klien mau membatasi asupan cairan saat dilakukan hemodialisis
R : Menganjurkan klien untuk memakai lotion / minyak supaya kulit tampak
lembab
 E : Klien mau memakai lotion setiap 2x/hari/ saat kulitnya kering
11.0 IB R : Mengkaji adanya edema setelah dilakukan hemdialisis untuk evaluasi
program hd selanjutnya

E. Evaluasi
Nama : Ny. E Diagnosa Medis : ESRD
Umur : 37 tahun No CM : 319390

Hari / Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

Kamis / 12-12- 1 S : Kien mengatakan bengkak berkurang
2020 O : edema (-)
BB Post HD : 52 kg
A : edema tidak tampak
P : Lanjutkan program hd selanjutnya
Kamis / 12-12- 2 S : Klien mengatakan kulit masih kering
2020 O : Kulit masih tampak kering
A : kulit masih kering
P : Lanjutkan Intervensi
I : Basahi kulit dengan lotion
E : ingatkan klien untuk terus memakai lotion tiap hari
R : pemakaina lotion lebih sering