LAPORAN KASUS

(Arterosklerosis)

Nama Mahasiswa : Gilian P. Timisela

Tempat Praktek :

Tanggal : 15 November 2021

1. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama Klien : Tn. M.Y
2. Usia/Tgl Lahir : 38 tahun/ 09 Maret 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama/Keyakinan : Kristen Protestan
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Status Pernikahan : Sudah Menikah
7. Pekerjaan : buruh bangunan
8. No. RM : 00-61-65-69
9. Tanggal Masuk RS : 13 November 2021
10. Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
11. Rencana Therapy : Aspirin 150 mg
B. Penanggung Jawab
1. Nama Penanggung Jawab : Ny. K.L
2. Usia : 37 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan Klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama
Klien mengeluh sejak 2 minggu ini klien merasakan kaki kiri terasa nyeri
saat tidur.
2. Faktor Pencetus :
Dikarenakan klien adalah seorang perokok berat.
3. Lamanya keluhan : sekitar 1 tahun belakangan
4. Timbulnya Keluhan
Klien mengeluh sejak 2 minggu ini, dan merasakan kaki kirinya terasa sangat
nyeri saat tidur.
5. Faktor yang memperberat

Klien mengeluh mengangkat beban terlalu berat sehingga semakin sakit

didaerah yang nyeri.
 6. Upaya yang dilakukan untuk mengataasinya sendiri : ADL mandiri
7. Diagnosa Medik : Arterosklerosis, 14 November 2021
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Klien seorang perokok berat
4. Riwayat kesehatan Sekarang
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan keluhan nyeri pada kaki kiri
klien.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien memiliki riwayat keluarga secara keturunan adalah hipertensi dan
stroke.
6. Genogram 3 Generasi

Keterangan :

: Wanita hidup

: Pria Hidup

: Wanita meninggal

: Pria Meninggal

: Klien

7. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola makan dan minum:
Makan :
 Jenis makanan Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk
Bentuk makanan Padat Padat
Makanan Pantangan Makan makanan yang Tidak ada
memicu hipertensi.
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

Minum :
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 1000-1500 cc 1000-1500 cc
Jumlah minuman 4-5 gelas 4-5 gelas
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi :
BAB
Frekuensi 1x sehari 1x/2 hari
Jumlah Banyak Sedikit
Konsistensi dan warna Padat dan Kecokelatan Padat dan kecokelatan
Bau Sedikit bau Sangat bau
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
Frekuensi 70 cc 70 cc
Jumlah 3x/hari 2x/hari
Warna Sedikit kuning Sedikit kuning
Bau Bau pesing Bau obat-obatan
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu, lama, 2 jam (13.00-14.00) 5 jam (13.00-.17.00)
kualitas/gangguan
istirahat dan tidur)

Malam: (waktu, lama, 5 jam (22.00-06.00) 6 jam (23.00-06.00)

kualitas/gangguan Klien sering terbangun
istirahat dan tidur) karena nyeri yang
dirasakan.
4 Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 3x seminggu 2x sehari
Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Gunting kuku 1x sebulan Belum pernah gunting kuku
Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
5 Pola aktivitas /latihan
fisik
Mobilitas/jenis aktifitas Klien melakukan pekerjaan Klien bed rest di tempat
sebagai buruh bangunan tidur, untuk memulihkan
sakit klien.
 Waktu/lama/frekuensi Waktu aktifitas klien di Hanya di tempat tidur, dan
rumah 06.00-14.30. setiap dirawat.
hari
Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
6 Kebiasaan lain
Merokok Perokok berat Tidak merokok
Alkohol Minum alkohor tapi sering Tidak minum alkohol

8. Riwayat Psikososial
a. Pola Konsep diri :
Klien menyadari dirinya sedang sakit dan memerlukan perawatan medis.
b. Pola kognitif :
Klien mengatakan mengetahui penyakitnya dan selalu berusaha untuk cepat
sembuh agar dapat beraktifitas seperti biasa.
c. Pola koping : klien selalu bertanya bagaimana agar cepat sembuh dan selalu
berdoa agar diberikan kesembuhan.
d. Pola interaksi : klien mampu untuk berinteraksi dengan perawat dan orang
disekitarnya.
9. Riwayat Spiritual
a. Ketaatan Klien beribadah
Klien mengatakan bahwa sangat sulit beribadah jika di banyak orang.
b. Dukungan keluarga klien
Keluarga selalu memberikan doa dan dukungan untuk kesembuhan klien.
c. Riwayat yang biasa dijalankan klien
Klien selalu bersyukur pada saat-saat tertentu.
10. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
1. Tanda-tanda distress: tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : dalam berpenampilan klien bergaya sesuai
usia klien.
3. Ekspresi wajah : klien sangat ramah,
Bicara : sangat bersahabat
Mood : mood klien sangat bagus.
4. Tinggi badan : 170cm
Berat badan : 60 kg
Gaya berjalan : sangat baik, tapi sedikit bungkuk.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5 0C
Nadi :79x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah : 160/90 mmHg
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung : Simetris, Pernapasan Cuping hidung : normal, Secret : tidak ada, Polip :
tidak ada, Epitaksis : tidak ada.
2. Leher : Simetris, dan terdapat jakun di tengah leher, tidak ada pembesaran kelenjar,
tumor : tidak ada.
3. Dada : simetris, bunyi nafas : vesicular
D. Sistem Cardio vascular
1. Konjungtiva : normal, Bibir : tidak pucat, arteri Carotis : kuat, Tekanan vena
jugularis : tidak meninggi.
2. Ukuran jantung : normal, Letak apex : midklavikula sinistra.
3. Suara jantung : Lub dup, Bising aorta : mur mur
E. Sistem pencernaan
1. Sklera : normal, bibir : sedikit kering
2. Mulut : normal, jumlah gigi : 32, kemempuan menelan : baik
3. Gaster : tidak kembung, nyeri : tidak ada
4. Abdomen : hati teraba, Ginjal : masih lengkap dan normal, feses : padat
5. Anus : tidak lecet, Hemoroid : tidak ada.
F. Sistem Indra
1. Mata :
Kelopak mata : ada
Bulu mata : ada
Alis : ada
Visus : menggunakan kacamata
2. Hidung :
Penciuman : normal
Perih dihidung : tidak ada
Trauma : tidak ada
Mimisan : tidak ada
Secret : tidak ada
3. Telinga :
Keadaan daun teling : simetris
Kondisi telinga : sedikit kotor
Fungsi pendengaran : masih baik
G. Sistem saraf
Fungsi Cerebral
1. Daya ingat : masih baik
2. Bahasa : masih terarah jika bercerita.
3. Kesadaran : (eyes : 4, Motorik : 6, Verbal : 5)
4. Bicara : respon dengan baik.

Fungsi Cranial
 1. Nervus I : normal
2. Nervus II : mata minus 2,75
3. Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal, Pupil : isokor
4. Nervus V : Sensorik & motorik: ada gangguan pada pergelangan tangan dan jari-jari.
5. Nervus VII : Normal
6. Nervus VIII : pendengaran : Normal dan seimbang
7. Nervus IX : Tenggorokan normal dapat menelan dengan baik.
8. Nervus X : Rangsangan muntah : normal
9. Nervus XI : pergerakan kepala : normal dapat bergerak dengan baik.
10. Nervus XII : gerakan lidah : dapat bergerak dengan baik.
H. Sistem Muskulo skeletal
Kepala : berbentuk normal dan simetris, gerakan : dapat bergerak dengan baik.
Lutut : tidak bengkak, tapi nyeri.
Kaki : tidak bengkak tapi nyeri.
Tangan : Tidak bengkak , dan dapat digerakan
I. Sistem Integumen
Rambut : warna hitam, mudah dicabut.
Kulit : sawo matang, temperature : 36,5 0C, Bulu kulit : ada tapi tipis, kelembapan :
kulit sedikit kering,
Kuku : berwarna putih, mudah patah, dan bersih, kuku pendek.

11. Data Penunjang

1. Analisis data

No/tanggal Data Etiologi Masalah

1. Ds : Merokok Ketidakefektifan
15/11/2021 Klien mengatakan nyeri pada kaki perfusi jaringan perifer
kiri jika tidur malam. Aterosklerosis

Do : Sirkulasi darah
-Perubaha TD
meningkat :160/90mmHg Ekstremitas/perifer
-aktifitas klien terhambat akibat
nyeri ketika beraktifitas lebih Sirkulasi perifer
-nyeri disebebkan oleh tekanan terganggu
yang berat
Ketidakeefektifan
perfusi jaringan perifer

2. Prioritas masalah
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan sirkulasi darah ke perifer,
penurunan nadi.
 3. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan -Monitor adanya -Suhu yang terlalu S : klien
perfusi jaringan tindakan keperawatan daerah tertentu yang ekstrim dapat mengatakan
perifer salama 2x 24 jam hanya peka terhadap mengganggu masih nyeri pada
berhubungan diharapkan sirkulasi panas/dingin/tajam pertukaran pada kaki bagian
dengan sirkulasi darah ke perifer dapat -Rendahkan sirkulasi darah kirinya.
darah ke perifer,meningkat. ekstremitas -untuk
penurunan nadi. Dengan kriteria hasil: -tinggikan anggota meningkatkan O:
ditandai dengan :-Tekanan darah Klien badan lebih tinggi sirkulasi arteri -tekanan darah
kembali normal dari jantung dengan tepat. klien menurun
Ds : -aktifitas klien tidak -Anjurkan latihan -untuk dari 160/90
Klien mengatakan terhambat rentang gerak aktif meningkatkan mmHg menjadi
nyeri pada kaki -nyeri dapat menurun atau pasif selama aliran darah balik 130/80mmHg
kiri jika tidur tirah baring vena -aktifitas klien
malam. -anjurkan klien -untuk mencegah masih belum
untuk tidak terrjadinya meningkat
Do : menyilangkan kaki perubahan -nyeri masih
-Perubaha TD -Kolaborasi integritas kulit. terasa
meningkat :160/9 pemberian analgesik -pencegahan
0mmHg terhadap adanya A: intervensi
-aktifitas klien statis vena. belum tercapai
terhambat akibat -Mengurangi nyeri
nyeri ketika P: Kaji masalah
beraktifitas lebih lain
-nyeri disebebkan
oleh tekanan yang
berat

4. Catatan Perkembangan

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX
1 15/11/2021 Gilian
08.00 Memonitor daerah yang peka terhadap suhu, seperti:
daerah yang mengalami nyeri.
08.15 Mengukur TTV klien:
TD : 160/90 mmHg
RR: 20x/menit
N: 79x/Menit
S: 36,5 0C
08.30 Mengatur posisi klien dengan merendahkan
ekstremitas.
08.35 Mengatur posisi klien badan lebih tinggi daari jantung
2 16/11/2021 Gilian
08.00 Mengukur TTV klien :
TD : 130/80
RR : 19x/menit
N: 78x/menit
S: 36,50C
08.15 Menganjurkan klien untuk latihan rentang gerak aktif
dan pasif selama tirah baring.
08.40 Anjurkan klien untuk tidak menyilang kaki
12.00 Kolaborasi pemberian analgesic seperti aspirin.

5. Evaluasi

No Tgl & Jam Evaluasi

1 15-16 november S : klien mengatakan masih nyeri pada kaki bagian kirinya.
2021
2x24 jam O:
-tekanan darah klien menurun dari 160/90 mmHg menjadi
130/80mmHg
-aktifitas klien masih belum meningkat
-nyeri masih terasa

A: intervensi belum tercapai

P: Kaji masalah lain