LAPORAN KASUS

SINDROM NEFROTIK

NAMA : CINTHIA CAROLINA DAHOKLORY

NIM : 1490121114

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

PROGRAM PROFESI NERS XXVII

BANDUNG

2021
Pengkajian

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung 14 Oktober 2015/6 Tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl Srigadis
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 November 2021
No Medrec :
Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab : Ny. B
Hubungan dengan klien : Ibu
Alamat : Jl Srigadis

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama

Bengkak pada seluruh tubuh terutama wajah dan mata klien

P : Ibu klien mengatakan anaknya, timbul bengkak pada pagi hari saat bangun tidur

R : Ibu klien mengatakan awalnya bengkak pada wajah dan mata dan besoknya
sembab pada perut dan kaki

S : : Klien mengatakan tidak nyeri

T : Ibu klien mengatakan timbul sembab asaat bangun dan pada sore hari berkurang

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

An. A (6 tahun) , datang dibawah ibunya ke RS dengan keluhan badan anaknya
bengkak-bengkak di seluruh badan terutama dibagian wajah dan mata. Ibu klien
mengatakan 5 hari saat bangun tidur pagi hari mata anaknya sembab, namun sembab
 berkurang di sore hari, sembab juga memyebar dibagian perut dan esoknya pada
kedua kaki, sejak 4 hari yang lalu BAK berwarna merah tua dan sedikit. Dari hasil
pemeriksaan TTV didapatkan hasil
TD : 130/80mmHg
N : 112x/Menit
RR : 44x/Menit
S : 36,7 C
BB : 42kg
PB : 136cm
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit terdahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami hal yang sama seperti
anaknya dan tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit menular

5. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Keturunan

: Perempuan : Perkawinan

: Klien
 C. Pola Aktifitas Sehari-hari
(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

N Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

o
1 Pola Makan dan Minum
. Makan
- Jenis nasi ,sayuran Sayuran, buah, bubur
makanan 2 x sehari
3 kali/ hari ½ porsi
- Frekuensi 1 porsi Cair
- Jumlah Padat Tidak ada
Makanan Gorengan Nyeri dibagian perut bawah
- Bentuk Tidak ada
Makanan Air putih
- Makanan 4 kali sehari
Pantangan Air putih 4 kali
- Gangguan/ 8 kali sehari Tidak ada
Keluhan 10 gelas
Tidak ada
Minum
- Jenis
minuman
- Frekuensi
- Jumlah
Minuman
- Gangguan/
keluhan
2 Pola Eliminasi
. BAB
- Frekuensi 2x sehari 1 kali sehari
- Jumlah 2 kali 1 kali
- Konsisten Kuning, lembek Kuning, lembek
si dan Khas Khas
Warna Tidak ada Tidak ada
- Bau
- Gangguan/
Keluhan

BAK 5 kali sehari 2 kali sehari

- Frekuensi 5 kali 2 kali
- Jumlah Kuning kerut Merah tua,
 - Warna Khas
- Bau Tidak ada
- Gangguan/
Keluhan
3 Pola istirahat/tidur
. - Siang : 14:00-16:00, 2 jam, tidak ada 13:00-14:00, 1 jam, penyakit
(waktu, gangguan yang di alaminya
lama, 21:00-05:00, 8 jam, tidak ada
kualitas/ga 23:00-03:00, 4 jam,
ngguan memikirkan penyakit yang
istirahat & di amaliya
tidur)
- Malam :
(waktu,
lama,
kualitas/ga
ngguan
istirahat &
tidur)
4 Personal Hygiene
. - Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Cuci 3 kali seminggu 1 kali seminggu
rambut 2 kali sehari 2 kali sehari
- Gosok 2 kali sehari 2 kali sehari
gigi 4 kali perbulan 4 kali perbulan
- Ganti Tidak ada Tidak ada
Pakaian
- Gunting
Kuku
- Gangguan
/ Masalah
5 Pola Aktifitas/latihan fisik
. - Mobilisasi Normal / jalan Di bantu keluarga/jalan
/Jenis 3 jam
aktifitas 12 jam
- Waktu/ Tidak ada
lama/
frekuensi
- Gangguan/
masalah
6 Kebiasaan Lain
Merokok Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak ada Tidak ada

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos metis
- Kuantitatif : 15

b. Tanda-tanda Vital :
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 44 x/menit
- N : 112 x /Menit
- S : 36,7 oC

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi,
perkusi

 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)

a. Kepala dan Rambut
Kepala simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan.

b. Mata
Adanya sembab

c. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret

d. Telinga
Telinga bersih, bentuk simetris

e. Mulut
Mukosa bibir lembab
f. Leher
Tidak ada pembesaran limfe

g. Dada dan punggung

Dada simetris, tidak ada jejas

h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dinding dada
- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium
- Perkusi : Sonor (paru-paru kanan kiri normal)
- Auskultasi : suara nafas normal (vesikuler), tidak ada suara nafas tambahan
i. Jantung
Ada suara tambahan, adanya penyempitan di daerah katup atau pembuluh darah.
j. Abdomen
Bising usus 10x/mnt, tidak ada jejas, adanya nyeri tekan,
 k. Genitalia
Oval, Bersih
l. Anus
Tidak ada lesi, bersih

m. Kulit
Baik, normal, pucat

 Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Pernafasan
- Inspeksi : RR: 44x / menit
- Palpasi : Vokal Fremitus teraba simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
-
b. Kardiovaskuler
- Inspeksi : Tidak Terlihat ictus cordis
- Palpasi : Nadi : 112x/ menit, TD : 130/8-mmHg
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bunyi Jantung b I dan b II tunggal

c. Perkemihan
- Inspeksi : Urin lengkap diperoleh warnah : kuing,kejernihan agak kerut
- Palpasi :
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : -

d. Pencernaan
- Inspeksi : Sembab di daerah perut, HB 10,9g/dl , anoreksia (+)
- Palpasi : -
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus 9x / menit

e. Integumen
- Inspeksi : sembab pada areah wajah, mata perut dan kaki
- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi : -

Data Psiko- Sosial – Spiritual

Data Psikologis
Pengaruh penyakit terhadap psikologis : Ibu klien mengatakan ketika tubuh anaknya
bengkak-bengkak , anaknya merasa tidak percaya diri dan menolak akan
penyakitnya
 Persepsi klien terhadap penyakit : Ibu klien mengatakan anaknya merasa terbebani
terhadap penyakit yang ia derita

Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan : Ibu klien berharap perawat dan
dokter yang merawatnya dapat menyembuhkan penyakitnya.

Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain,
keluarga, masyarakat) : Baik
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat : Sebagai anak di dalam keluarga

Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan : kegiatan keagamaan yang di lakukan oleh klien
bersama keluarganya adalah selalu berdoa kepada Tuhan untuk meminta kesembuhan.

Data Penunjang
Laboratorium tanggal 30 November 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal unit

WBC 5,900 4.000-10.000 103/ML
RBC 4,7 4.00-6.00 106/ML
HBG 12,7 12.00-16.00 9/dL
HCT 33 37.0-48.0 %
MCV 79,7 80-79.0 fL
HB 10,9 11-16 gr%
Kolestrol total 479 <200 gr/dl
Protein total 2,4 6,2-8,0 g/dl
Albumin 1,0 4,0-5,8 g/dl
Globulin 1,46 g/dl 1,3-2,7 g/dl
Ureum 31 5-20 mg/dl

Radiology
Pemeriksaan EKG, Dll

I. ANALISA DATA

No/ Data Etiologi Masalah

Tanggal
1 Data Subjektif : Gangguan fungsi dan Hipervolemia
- Ibu klien mengatakan badan anaknya struktur ginjal jaringan
bengkak-bengkak di seluruh badan ginjal
terutama dibagian wajah dan mata
 - Ibu klien mengatakan sejak 4 hari yang
lalu klien BAK berwarna merah tua dan
sedikit Ketidakmampuan
ginjal mengeksresikan
Data Objektif : urine

Dari hasil pemeriksaan didapatkan

- Ureum 31mg/dl
- Berat jenis : 1,005 Retensi cairan, Na dan
- Oedema priorbita (+) elektrolit
- Pada ekstermitas pitting edema (+)
dengan derajat ii
- Pada pemeriksaan urin lengkap
diperoleh warna : kuning, kejernihan dan Cairan tubuh
agak kerut meningkat, edema
- Urobilonogen (+1)
- Leukosit (+1)

Hipervolemia

II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipervolemia berhubungan dengan Edema

III.PRIORITAS MASALAH
1. Hipervolemia berhubungan dengan Edema

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Hipervolemia Setelah Manajemen Cairan S:
berhubungan dilakukan O : Tubuh klien
dengan tindakan Observasi : masi tampak
Edema salama 1x 24 1. Monitor status 1. Untuk bengkak pada area
jam diharapkan hidrasi (frekuensi nadi, mengetahui kaki dan wajah
nyeri akut kekuatan nadi, akral, status hidrasi A : Intervensi
berkurang pengisian kapiler, (frekuensi nadi, teratasi sebagian
dengan kriteria kelembapan mukosa, kekuatan nadi, P : Lanjutkan
hasil : turgor kulit, tekanan akral, pengisian intervensi
darah) kapiler, Manajemen
2. Monitor berat badan kelembapan Cairan
harian mukosa, turgor 1,2,3,4,5,6,7
3. Monitor berat badan kulit, tekanan
sebelum dan sesudah darah)
dialysis 2. Untuk
4. Monitor hasil mengetahui berat
pemeriksaan badan harian
laboratorium 3. Untuk
mengetahui
sebelum dan
sesudah dialysis
4. Untuk
mengetahui hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
5. Catat intake-output
5. Untuk
dan hitung balans
mengetahui
cairan 24 jam
catatan intake-
6. Berikan asupan
output dan hitung
cairan, sesuai
balans cairan 24
kebutuhan
jam
7. Berikan cairan
6. Untuk
intervena
memberikan
Kolaborasi asupan cairan
8. Kolaborasi sesuai kebutuhan
pemberian diuretic, klien
jika perlu 7. Memenuhi
kebutuhan klien
Edukasi Edema 8. Untuk membantu
(1.12370) proses
penyembuhan
Observasi :
1. Identifikasi
kemampuan pasien dan
keluarga menerima 1. Untuk
informasi mengetahui
kemampuan
klien dan
keluarga
mengenai
informasi yang
Terapeutik diberikan
2. Persiapkan materi 2. Sebagai media
dan media edukasi 3. Agar terjadwal
(mis. Formulir balans 4. Agar adanya
cairan) timbal balik dan
3. Jadwalkan waktu mengetahui apa
yang tepat untuk yang diketahui
 memberikan klien dan
pendidikan kesehatan keluarga
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
4. Berikan kesempatan b.
kepada keluarga dan c.
pasien untuk bertaya

E
i.

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX
1. 30 November 2021

08:10 1. Memonitoring status hidrasi (frekuensi

nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
08: 20 2. Memonitoring berat badan harian

08: 25 3. Memonitoring berat badan sebelum dan

sesudah dialysis

08:35 4. Memonitoring hasil pemeriksaan

laboratorium

08:45 5. Mencatat intake-output dan hitung

balans cairan 24 jam

09:30 6. Memberikan asupan cairan, sesuai

kebutuhan
09:50 7. Memberikan cairan intervena

8. Mengidentifikasi kemampuan pasien dan

10:50 keluarga menerima informasi

11:00 9. Mersiapkan materi dan media edukasi

 Formulir balans cairan

10. Memberikan edukasi edema kepada

11:35 klien dan keluarga