PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIK – UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Jalaludin Rahmat

Tempat Praktek :

Tanggal Pengkajian :

A. Biodata
1. Indentitas diri klien
Nama : Tn. B
Tgl Masuk RS :
No medrec : 07.31.04
Diagnosa Medis : CKB + Multiple fraktur
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 22/08/1987
Umur : 33 Th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Serdang Baru No. 45 RT/RW 005/02, Serdang, Kemayoran,
Jakarta Pusat
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. C
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Serdang Baru No. 45 RT/RW 005/02, Serdang,
Kemayoran, Jakarta Pusat

B. Riwayat kesehatan klien

1. Keluhan utama
Nyeri pada daerah fraktur ditangan kiri dan kaki kanan post KLL.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien post KLL fraktur ditangan kiri dan kaki kanan, sempat penurunan kesadaran.

3. Riwayat penyakit masa lalu

Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
4. Riwayat penyakit keluarga
Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019
Universitas Muhammadiyah Jakarta
 Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi

5. Genogram (buat 3 generasi)

C. Pola aktifitas sehari-hari

NO Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

Cair – Lunak
1 3x/hari
Pola Makan dan Minum Nasi + Lauk
Makan ½ porsi
3x/hari
- Jenis Makanan Lunak
1 porsi
- Frekwensi Makan padat
Biasa
- Jumlah Makanan Susah mengunyah
Tak ada
- Bentuk Makanan Tak ada
- Makanan Pantangan
- Gangguan/Keluhan
Minum
Air putih
- Jenis Minuman Air putih, teh
Tak ada
- Gangguan/Keluhan Tak ada

2 Pola Eliminasi
Terakhir 2 hari lalu
- BAB jumlah frekuensi 1x/hari
- Konsistensi dan warna bau Padat, kuning Padat, normal
- Gangguan Keluhan Tak ada Tak ada

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 4-5 x/hari DC 1500/hari
- BAK jumlah frekuensi
Kuning jernih Kuning pekat
- Warna dan bau
Tak ada
- Gangguan keluhan Tak ada

3 Pola Istirahat / Tidur

- Siang (waktu dan lama)
Jarang tidur siang
Baik
- Kualitas / gangguan tidur
Jam 21.00-05.00 /
8jam
- Malam (waktu dan lama)
Baik

- Kualitas / gangguan tidur

4
- Personal Hygiene Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti pakaian
- Gunting kuku
- Gangguan / masalah
5
Pola Aktifitas / Latihan Fisik
- Mobolisasi / jenis aktifitas
- Waktu aktifitas

- Lama aktifitas
- Ferkwensi aktifitas
- Gangguan / masalah
6
Kebiasaan Lain
- Merokok
- Frekuensi
- Sudah berapa lama
- Minum alkohol

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 - Frekwensi
- Sudah berapa lama

D. Tingkat Kesadaran
1. Keadaan umum
a. Kesadaran
Composmentis

b. Tanda-tanda Vital
TD: 110/70 mmHg, N: 98 x/m. RR: 20 x/m, S: 36,8 C, SpO2: 98
2. Data fisik (Head to toe)
a. Rambut
Warna rambut hitam, cukup bersih.

b. Mata
Mata simetris, pupil isokor, konjungtiva normal, sklera normal.

c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada massa, penciuman normal.

d. Telinga
Bentuk sismetris, tidak ada kelainan, pendengaran normal.

e. Mulut
Mukosa normal, oral hygiene cukup bersih.

f. Leher
Tidak ada penigkatan JVP, tidak ada pembesaran JVP.

g. Dada dan Punggung

Bentuk simetris, pergerakan rongga dada sama kiri dan kanan.

h. Paru-paru
Tidak ada kelainan, getaran kedua sisi dinding sama, vesikuler.

i. Jantung
Tidak ada pembesaran jantung.

j. Abdomen
Tidak ada kelainan bentuk, peristaltik 10 x/m.

k. Genitalia
Tidak ada kelainan bentuk, hygiene baik.

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 l. Anus
Hygiene baik.

m. Kulit
Turgor baik, tampak luka dan terpasang spalk ditangan kiri dan kaki kanan.

E. Data Psiko – Sosial – Spiritual

1. Data Psikososial
Pasien berharap kondisinya segera pulih, dan kembali beraltifitas seperti biasa dan
akan mengikuti prosedur anjuran therapi.

2. Data Sosial
Hubungan dengan anggota keluarga lain cukup baik.

3. Data Spiritual
Pasien beribadah shalat ditempat tidur dan berharap setelah sembuh shalatnya
lebih rajin.

F. Data Penunjang
- Ro/ thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal.
- Abdomen 3 posisi : Meteorismus, tidak tampak kelainan abdomen.
- Pedis dextra : Fraktur ossa metatarsal.
- Wrist join sinistra : Fraktur distal os radius.
- CT Scan : tidak tampak fraktur pada os cranii
- Hb : 15,4

G. Therapi
- O2 nasal 1 lpm
- Infus Nacl 500 cc / 12 jam
- Asam tranexamat 3x500 mg
- Ondancentron 3x4 mg
- Ranitidine 2x50 mg
- PCT 1 gr K/P
- Midazolam 2 mg
- Ceftriaxone 1x2 gr

H. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 I. Analisa Data

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1. DS : Luka post op Gangguan rasa
Pasien mengatakan nyeri luka nyaman nyeri

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 daerah tangan dan kaki.

DO :
- Os tampak kesakitan
jika ekstremitas yang
fraktur digerakkan
- Skala nyeri 5 dari
angka 0-10
- TD: 110/70 mmHg, N:
98 x/m. RR: 20 x/m,
S: 36,8 C, SpO2: 98

2. Fraktur Gangguan
DS : mobilitas fisik
Keluarga mengatakan tangan
kiri dan kaki kanan pasien
patah setelah kecelakaan
motor, sempat tak sadarkan
diri.

DO :
- K/U tampak sakit
sedang
- TD: 110/70 mmHg, N:
98 x/m. RR: 20 x/m,
S: 36,8 C, SpO2: 98
- Os terpasang spalk
post op dikaki kanan
dan tangan kiri,
bedrest ditempat tidur.

J. Perumusan Diagnosa Keperawatan (PES)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Nama Jelas

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 K. Prioritas Masalah

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Nama Jelas

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 L. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan
Paraf
N Diagnosa
&
o Kep. Tujuan dan
Intervensi Rasional Nam
Kriteria Hasil
a
Jelas
1. Ganggua Setelah - Observasi - Untuk Jalal
n rasa dilakukan TTV mengetahu
nyaman tindakan i tanda-
nyeri b.d keperawatan tanda vital

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 adanya 3x24 jam nyeri klien
luka post berkurang /
op hilang dengan - Kaji skala - Untuk Jalal
kriteria : nyeri mengetahu
- Skala i skala
nyeri 1- nyeri yang
2 diaslami
- Klien klien
tak
tampak - Ajarkan Jalal
meringis - Sebagai
teknik upaya
relaksasi dan untuk
distraksi menguran
gi rasa
nyeri yang
ditimbulka
n
- Berikan Jalal
posisi yang - Untuk
nyaman menjadika
n klien
tampak
lebih
tenang dan
nyaman Jalal
- Kolaborasi
pemberian - Untuk
analgetik menguran
gi rasa
nyeri

M. Catatan Perkembangan

Paraf &
No Tanggal
Implementasi & Respon Nama
Dx dan Jam
Jelas
1. - Mengkaji TTV dan skala nyeri klien. Jalal

TD: 110/70 mmHg, N: 98 x/m. RR: 20 x/m,

S: 36,8 C, SpO2: 98

Skala nyeri 5

- Melatih klien relaksasi Jalal

Klien tampak lebih rileks dan nyaman

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
 2.
- Mengkaji kemampuan sendi dan otot klien

Klien masih sulit menggerakkan ekstremitas

yang fraktur

- Menganjurkan klien melakukan program

latihan rutin

Klien bersedia berlatih tiap pagi dibantu oleh

perawat dan keluarga

N. Evaluasi

Paraf &
No Tanggal
Evaluasi Nama
Dx dan Jam
Jelas

Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019

Universitas Muhammadiyah Jakarta
Format Pengkajian Profesi KDP TA 2018/2019
Universitas Muhammadiyah Jakarta