PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
JalanSerdangBaru I Kel. SerdangKec. Kemayoran
Telepon (021) 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
KodePos10650

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS

No. RM :
(Berdasarkan Pengkajian Dengan Skala Norton) Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Tanggal Masuk : Jenis Kelamin : L/P
DPJP :
Diagnosa :

NILAI SKOR
Tanggal / Jam
PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat

Buruk
Status Sadar Apatis Bingung Stupor
Mental

Aktifitas Jalan Jalan Kursi Roda Di Tempat

Sendiri dengan Tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak
Bergerak Terbatas Terbatas Mampu
Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontenesia
kadang Inkontinensia Urine dan
Inkontinensi Urin Alvi
a Urine
Jumlah

Kategori

Nama dan TTD Perawat

Kategori :
- Resiko rendah Dekubitus : 16 - 20
- Resiko sedang Dekubitus : 12 -15
- Resiko tinggi decubitus : < 12

RM 65.8/REV.0.2023