RM 4.

4
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO I
Jl. A. Yani Doro Telp. ( 0285 ) 4484783 Pekalongan Kode Pos 51191
email : puskdorone@gmail.com

Nama : Umur :
KK : No. RM :

MORSE FALL
RISIKO PASIEN JATUH

NILAI
VARIABEL DAFTAR
NILAI Tanggal Tanggal Tanggal

1. RIWAYAT JATUH : Apakah pasien pernah Tidak 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
2. DIAGNOSIS SEKUNDER : Apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
3. KEBUTUHAN BANTUAN
Tidak ada / Bed rest / Kursi roda 0
Kruk tongkat / Walker 15
Berpegangan pada furniture 30
4. ACCESS ATAU ALAT KESEHATAN YANGTidak 0
MENEMPEL ( Contoh folley catheter/Infus Ya 20
5. CARA BERJALAN
Normal / bed rest / Kursi roda 0
Lemah 10
Gangguan Berjalan 15
6. MENTAL STATUS
Mampu berorientasi dengan baik 0
Over estimasi / Keterbatasan daya ingat 15

JUMLAH

Paraf & Nama Petugas yang menilai

LEVEL NILAI
Resiko Rendah 0 - 24
Resiko Sedang 25 - 44
Resiko Tinggi 45 atau lebih