PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
Jl. Raya Tanjungkerta No.72 0261-202623 Cimalaka Sumedang 45353
E-mail: puskesmascimalakaupt@gmail.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN

GET UP AND GO
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :

1. PENGKAJIAN
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi
atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. HASIL
No Hasil Penilaian / Pengkajian Keterangan
.

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2. Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b

3. Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. TINDAKAN
No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD / Nama Petugas

1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2. Risiko rendah Edukasi

3. Risiko tinggi Pasang pita kuning

Edukasi

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
Jl. Raya Tanjungkerta No.72 0261-202623 Cimalaka Sumedang 45353
E-mail: puskesmascimalakaupt@gmail.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA RAWAT INAP

MORSE FALL SALE (MFS)

Nama : Usia :
No. RM : Jenis Kelamin :
No Kriteria Skor
Riwayat jatuh: baru saja atau
1 Tidak = 0      Ya = 25
dalam 3 bulan
2 Diagnosis lain Tidak = 0      Ya = 15
Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0

3 Bantuan berjalan Tongkat ketiak, tongkat, alat bantu berjalan = 15

Furnitur= 30

4 IV/heparin lock Tidak = 0       Ya = 20

Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0

5 Cara berjalan/berpindah Lemah = 10

Terganggu = 20

Mengetahui kemampuan diri = 0

6 Status mental
Lupa keterbatasan = 15

INTERPRETASI
Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan
Tidak Ada Risiko 0 – 24 Tidak ada
Risiko Rendah 25 – 50 Lakukan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi >50 Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko-tinggi

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
 Jl. Raya Tanjungkerta No.72 0261-202623 Cimalaka Sumedang 45353
E-mail: puskesmascimalakaupt@gmail.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK RAWAT INAP

HUMPTY DUMPTY FALLS SCALE (HDFS)

Nama : Usia :
No. RM : Jenis Kelamin :
Parameter Kriteria Skor
Umur Dibawah 3 tahun
3 – 7 tahun
7 – 13 tahun
>13 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
Diagnosa Kelainan neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas), dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll
Kelainan psikis / perilaku
Diagnosa lain
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baim terhadap diri sendiri
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi / anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau perabot rumah
Pasien diletakan di tempat tidur
Pasien berada di luar area ruang perawatan
Respon terhadap obat Dalam 24 jam
operasi / obat
penenang / efek anestesi
Dalam 48 jam
>48 jam
Penggunaan obat Bermacam-macam penggunaan obat: sedasi, paralisis, hipnotik,
barbiturate, fenotiazine, antidepresan, laksatif, diuretic, atau
narkotik
Salah satu pengobatan di atas
Pengobatan lain

INTERPRETASI
Total Nilai Tingkat Risiko
7 - 11 Risiko Rendah
>11 Risiko Tinggi