PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jln. Raya Bungbulang KM 65 Pakenjeng-Garut 44164
Email : puskesmasdtpsindangratu@gmail.com

BUKU SAKU
TENAGA KESEHATAN

Upaya
Kesehatan
Perorangan dan
Penunjang
2023
Glasgow Coma Scale (GCS)

Interpretasi :
Jenis Cedera
Skor GCS Kesadaran
Kepala
13 – 15 Composmentis Ringan

9 – 12 Somnolen Sedang

3–8 Soporocomatous Berat

TINGKAT KESADARAN
HUMPTY DUMPTY SCALE
(Penilaian risiko jatuh untuk anak)

Parameter Kriteria Skor

< 3 tahun 4
3 – < 7 tahun 3
Umur
7 – < 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Gender
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi: gangguan respirasi,
dehidrasi, anemia, anoreksia, syncope, 3
Diagnosis
pusing, dll
Gangguan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak memahami batasan diri 3
Gangguan
Lupa batasan diri 2
kognitif
Memahami batasan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu 3
lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Respon thd < 24 jam 3
operasi/obat
< 48 jam 2
penenang/efek
anestesi > 48 jam 1
Penggunaan obat sedatif (kecuali ICU):
hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
Penggunaan laksatif/diuretik, narkotik
obat
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
Total Penilaian
SKOR 7 – 11 RISIKO JATUH RENDAH
SKOR > 12 RISIKO JATUH TINGGI
 MORSE FALL SCALE
(Penilaian risiko jatuh untuk dewasa)

Parameter Kriteria Skor

Tidak 0
Riwayat jatuh
Ya 25

Diagnosis Tidak 0
sekunder Ya 15
Tidak ada/dibantu perawat/bedrest total 0
Bantuan berjalan Alat bantu berjalan: kruk, tongkat, walker 15
Menopang ke furnitur di sekitarnya 30

IV line / Tidak 0
heparin lock Ya 20
Normal/bedrest 0
Cara berjalan/
Lemah 10
berpindah tempat
Terganggu 20
Mengetahui kemampuan diri 0
Status mental
Tidak mengetahui batasan diri 15

Total Kriteria Tindakan

0 – 24 TIDAK BERISIKO JATUH Standar perawatan biasa

25 – 50 RISIKO JATUH RENDAH Pencegahan jatuh standar

Pencegahan jatuh risiko

> 51 RISIKO JATUH TINGGI
tinggi
Penjelasan Morse Fall Scale
1. Riwayat jatuh
a. Riwayat jatuh tiba-tiba karena kejang atau gangguan cara
berjalan kurang dari 3 bulan yang lalu.
b. Jatuh saat baru sampai di puskesmas.

2. Cara berjalan
a. Normal: pasien berjalan dengan kepala tegak, lengan berayun
bebas di samping, dan melangkah tanpa ragu-ragu.
b. Lemah: pasien bungkuk tetapi mampu mengangkat kepala
sambil berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah-
langkahnya pendek dan pasien mungkin terseok-seok.
c. Terganggu: pasien mungkin mengalami kesulitan untuk
bangkit dari kursi, berusaha untuk bangun dengan mendorong
lengan kursi/atau dengan memantul (yaitu, dengan
menggunakan beberapa upaya untuk bangkit). Kepala pasien
menunduk dan melihat ke tanah. Karena keseimbangan
pasien buruk, pasien berpegangan pada furnitur, orang
pendukung, atau alat bantu berjalan untuk menopang dan
tidak dapat berjalan tanpa bantuan ini.

3. Status mental
Periksa penilaian diri pasien tentang kemampuannya sendiri
untuk ambulasi:
 Tanyakan kepada pasien, “Apakah Anda bisa ke kamar
mandi sendiri atau butuh bantuan?”
- Skor 0 (normal):
Jika jawaban pasien menilai kemampuannya sendiri
konsisten dengan perintah perawat.
- Skor 15:
Jika respon pasien tidak konsisten dengan perintah
keperawatan atau jika respon pasien tidak sesuai/tidak
realistis/seolah-olah melebih-lebihkan kemampuannya
sendiri dan melupakan keterbatasannya sendiri
 FLACC SCALE
(Penilaian nyeri pada anak < 6 tahun)

Parameter 0 1 2
Tidak ada Sesekali Sering/selalu
ekpresi, meringis/ cemberut,
Wajah senyum cemberut, rahang
menarik diri, terkatup, dagu
tidak tertarik bergetar

Posisi normal, Gelisah, Menendang,

Tungkai santai tegang kaki ditarik
Baring tenang, Menggeliat, Badan
posisi normal, bergerak melengkung,
Aktivitas bergerak terus, tegang kaku, atau
dengan tenang menyentak
Tidak Mengerang, Menangis
menangis, merengek, terus, menjerit,
Menangis atau tertidur kadang terisak-isak,
mengeluh sering
mengeluh
Tenang, Selalu dibujuk, Susah
santai digendong, ditenangkan
Tenang dialihkan
perhatiannya

0 Anak merasa nyaman

1-3 Anak merasa kurang nyaman/nyeri ringan

4-6 Anak merasa nyeri sedang

7-10 Nyeri berat atau merasa sangat tidak nyaman
WONG-BAKER FACES PAIN RATING SCALE

EVALUASI NYERI
Skor Nyeri Jadwal Pengkajian Ulang

7 – 10 Setiap jam

4–6 Setiap 3 jam

1–3 1x / shift

0 Evaluasi dihentikan
 INDEKS MASSA TUBUH (IMT)

IMT = BB (Berat Badan dalam kg) d

TB2 (Tinggi Badan dalam m)

Interpretasi

I MT STATUS GIZI

< 18,5 Underweight

18,5 – 24,99 Normal

25 – 29,99 Overweight

30 – 34,99 Obese 1

35 – 39,99 Obese 2

> 40 Obese 3
Klasifikasi IMT menurut WHO