Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jln. Raya Bungbulang KM 65 Pakenjeng-Garut 44164
Email : puskesmasdtpsindangratu@gmail.com

Kepada
Yth. Bagian Rawat Inap
UPT Puskesmas Sindangratu
Di Tempat

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Dengan ini kami sampaikan kasus:

Nama : .........................................................................................................................

Umur : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................

No. BPJS : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Diagnosis kemungkinan : ..................................................................................................


Untuk dilakukan perawatan (rawat inap) dan pelayanan lebih lanjut di UPT Puskesmas
Sindangratu.
Terima kasih atas kerjasamanya.

Sindangratu, ...............................
Salam Sejawat,

...................................................

Anda mungkin juga menyukai