PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kec. Karangnunggal Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46186
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kec. Karangnunggal Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46186 Telp. 0265 7580590
Telp. 0265 7580590 Email: pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
Email: pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
SURAT RUJUKAN BALIK
SURAT RUJUKAN
No : / /PKM/ 20 Kepada,
Yth, TS. Dokter Puskesmas
Tasikmalaya, …………………...…....... Di
Kepada, Puskesmas
Yth, TS. Dokter
Bagian ……………….................
RS ..............................................
di
Tasikmalaya Dengan ini kami kirimkan kembali penderita :
Nama : ................................................................................................................
Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya Pasien Kehamilan/Persalinan*) dengan Umur : ..................... Tahun
identitas sebagai berikut : Pekerjaan :............................................................................................................
Nama : ................................................................................................................ Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. .........
Umur : ..................... Tahun Desa : .................................... Kec. ........................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................ Diagnosa : ................................................................................................................
Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. ......... Tindakan pengobatan perawatan yang kami lakukan : ................................................................
Desa : .................................... Kec. ........................................................ ................................................................
Keluhan :............................................................................................................. Harap dilanjutkan di Puskesmas.
Diagnosa : ................................................................................................................ Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.
Pengobatan yang
Telah di berikan : ................................................................................................................ Salam Sejawat,
TTV :............................................................................................................. Dokter Rumah Sakit yang Menangani,
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. RS. ..........................................................
Karangnunggal,...................................20
Dokter pemeriksa,

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP/NRPTT. ..................................................... NIP/NRPTT. .....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA