DINAS KESEHATAN
Jalan Bojongkoneng Bypass No. Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kode Pos 46415 Tlp. (0265) 2553153
NO PERSYARATAN CHEKLIST
Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin
5
praktik
Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
6
bersangkutan
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm berlatar
7
belakang merah masing-masing 2 lembar;
8 Photo copy KTP
Kepada :
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya.
di
Tasikmalaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Alamat (KTP) : Jl. Raya……………………………., Kp. …………………..
RT.….. RW……
Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : Tasikmalaya
Telpon : 0265 ................. HP: 08...................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR ATLM : .........................................................................
STR berlaku sampai : .........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada ................. (sebut nama fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
2. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga
negara asing dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
8. Foto Copy KTP yang masih berlaku; dan
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya, ...........................20..
Pemohon ,
Materai 6000
.....................................
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Bojongkoneng Bypass No. Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kode Pos 46415 Tlp. (0265) 2553153
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………..
Desa …………………..…. Kecamatan …………………
Kabupaten Tasikmalaya
Kepala UPTD
Puskesmas
(…………………………………….……….)
NIP.