Tasikmalaya, ……………………………………………

Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Perawat (SIPP) di
Mandiri SINGAPARNA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor rekomendasi PPNI : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
untuk tempat praktik di:
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(PPNI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota PPNI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Perawat PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
12. NIB (Nomor Induk Berusaha) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri;
13. Scan Asli PDF Denah Ruangan Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
14. Scan Asli PDF Peta Lokasi Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
15. Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri;
16. Scan Asli PDF Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Lingkungan sekitar untuk praktek
mandiri;
17. Scan ASli PDF Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan untuk praktek mandiri
permohonan baru;
18. Scan Asli PDF Surat Keterangan mempunyai Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
 19. Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
untuk praktek mandiri;
20. Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas
setempat untuk praktek mandiri;

Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Meterai 10.000

_________________________

Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
 Tasikmalaya, ……………………………………………
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Perawat di Instansi di
(Bukan Praktek Mandiri) SINGAPARNA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Lulusan dan Tahun Lulus : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor Rekomendasi Profesi : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat
kerja di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(PPNI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota PPNI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Perawat PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Meterai 10.000

-----------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................

Tempat, tanggal lahir : ........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : Jl. …………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
Telephon : 0265 ................. HP: 08..................................
Menyatakan bahwa saya telah mempunyai tempat untuk melaksanakan praktek keperawatan dengan
rincian sebagai berikut:
Nama sarana Telah/akan
Tempat praktik Alamat
praktek *) praktik sejak

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menyatakan telah mempunyai tempat melaksanakan
pelayanan kesehatan berupa praktek keperawatan.

Tasikmalaya, ………………………. 20…

Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000

____________________________
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
 DENAH RUANGAN PRAKTEK PERAWAT SWASTA

Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….

Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Berisi gambar denah ruangan beserta ukuran luas: ruang tunggu, ruang periksa, Toilet dan ruang lainnya.
 PETA LOKASI PRAKTEK PERAWAT SWASTA

Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….

Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Berisi gambar peta sederhana yang memperlihatkan lokasi tempat praktek terhadap jalan utama. Posisi atas
menunjukkan arah Utara.
 SURAT KETERANGAN DARI UPTD PUSKESMAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ………………………….………

Dengan ini menerangkan bahwa kami pada prinsipnya tidak keberatan atas berdirinya :

Praktek Perawat Swasta : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten Tasikmalaya

Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasi.

Tasikmalaya, …………………………….. 20...

Kepala UPTD Puskesmas

Kecamatan …………………………..

( ……………………………………………… )
NIP.

Catatan:
Puskesmas dan perawat bisa bekerjasama dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Nomor :
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP/NR PTT : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….

Untuk Praktek Perawat Swasta di:

Alamat : Jl. ………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan
tidak mengganggu tugas kedinasannya.

Tasikmalaya, ……………………………… 2013

KEPALA ………………………………..
………………………………

………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) diisi apabila praktek dibawah yayasan
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI LINGKUNGAN

Kami selaku tetangga :

1. Pemilik Rumah/Bangunan sebelah kiri : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas berdirinya Praktik dokter swasta
……………………………………. tersebut.
2. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah kanan : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas berdirinya Praktik dokter swasta
……………………………………. tersebut.
3. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah depan : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas berdirinya Praktik dokter swasta
……………………………………. tersebut.
4. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah belakang : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas berdirinya Praktik dokter swasta
……………………………………. tersebut.
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ………………………….. 20…

Ketua RW ………….. Ketua RT …………..

(…………………………………….) (…………………………………….)

Mengetahui,

Camat Kecamatan .............................. Kepala Desa/Kelurahan ..............................

(…………………………………….) (…………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT REKOMENDASI ATASAN TEMPAT BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP/NR PTT : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….

Untuk Bekerja sebagai Perawat/Tenaga Gizi/Bidan *) di :

……………………………………………………………………………….. (Tempat Kerja)
Alamat : Jl. ………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan
tidak mengganggu tugas kedinasannya.

Tasikmalaya, ……………………………… 20…..

KEPALA ………………………………..
………………………………

………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu