FORM.

PENCABUTAN SIP DOKTER

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat izin Praktik Kabupaten Majalengka
Dokter umum/Gigi/Spesialis Di
Kesatu/Kedua/Ketiga*) Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) : Drg. DEWI KESUMA G.
NIP/ NRPTT/No Pegawai : Blok Senen N0. 11 Rt. 01/03 Desa Maja
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : Selatan Kec. Maja-Majalengka
Jenis Kelamin : Cimahi, 7 September 1968
Tempat Tanggal Lahir : Wanita
Pendidikan : FKG. UNPAD Tahun 1995
Lulusan : 32
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja : 2
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IDI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email 0010601
:
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) 8984
:

:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Mencabut Surat Izin Praktik (SIP) Dokter yang
Kesatu/Kedua/Ketiga*) dengan alamat tempat
praktik.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan Pencabutan Izin Praktik;ari yang memiliki S
b. Surat Persetujuan Pimpinan (bagi dokter yang mencabut tempat praktiknya di instansi
pemerintah/swasta)
c. Asli Surat Izin Praktik Dokter (SIP dengan alamat praktik yang di cabut);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, …………………..
Yang memohon

………………….

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. SIP : ...............................................................................
Masa berlaku SIP sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut tempat praktik sebagai Dokter
umum/Gigi/Spesialis Kesatu/Kedua/Ketiga*) pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...............................................................................

Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

*(Bila akan mengajukan Permohonan praktik lagi)*

Dan saya akan mengajukan permohonan SIP baru dengan Alamat:

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ..................................................................................

Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

SIP Ke : Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan pencabutan SIP kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. SIP : ...............................................................................
Masa berlaku SIP sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:...............................................................................
Alamat Fasyankes : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Di ttd dan di cap basah instansi

(………………………….…..)
Nama Lengkap