Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Khairani Saleh

NPA IDI : 131945
No STR : 3121100113143572
Alamat Rumah : Lotus Utara 2 Blok D5 no 29, Jakasetia, Bekasi Selatan

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS. ANNA

Alamat :Jalan Raya Pekayon no 36, Pekayon Jaya, Bekasi Selatan

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari Rumah Sakit Anna

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bekasi, 4 Mei 2017

Hormat saya,

(dr. Khairani Saleh)