Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan Berobat

    Diunggah oleh

    ririz
    3K tayangan3 halaman
    Surat keterangan berobat dari Puskesmas Gekbrong yang mencantumkan informasi pasien seperti nama, umur, pekerjaan, alamat dan tanggal berobat. Surat ini digunakan untuk kepentingan pasien atau pihak lain. Pernyataan penolakan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga untuk menolak tindakan medis tertentu beserta risikonya.

    Deskripsi Asli:

    Surat Keterangan Berobat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan berobat dari Puskesmas Gekbrong yang mencantumkan informasi pasien seperti nama, umur, pekerjaan, alamat dan tanggal berobat. Surat ini digunakan untuk kepentingan pasien atau pihak lain. Pernyataan penolakan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga untuk menolak tindakan medis tertentu beserta risikonya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3K tayangan3 halaman

    Surat Keterangan Berobat

    Diunggah oleh

    ririz
    Surat keterangan berobat dari Puskesmas Gekbrong yang mencantumkan informasi pasien seperti nama, umur, pekerjaan, alamat dan tanggal berobat. Surat ini digunakan untuk kepentingan pasien atau pihak lain. Pernyataan penolakan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga untuk menolak tindakan medis tertentu beserta risikonya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

    PUSKESMAS GEKBRONG
    Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
    Email : puskesmasgekbrong2016@gmail.com
    SURAT KETERANGAN BEROBAT
    Nomor: 440 //.../..

    Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:


    Nama : ..
    Umur : ..
    Pekerjaan : ..
    Alamat : ..

    Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Puskesmas Gekbrong pada tanggal


    Harap yang berkepentingan maklum.

    Cianjur, .. 20.
    Dokter Pemeriksa

    (..)

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR


    PUSKESMAS GEKBRONG
    Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
    Email : puskesmasgekbrong2016@gmail.com
    SURAT KETERANGAN BEROBAT
    Nomor: 440 // / ...

    Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:


    Nama : ..
    Umur : ..
    Pekerjaan : ..
    Alamat : ..

    Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Puskesmas Gekbrong pada tanggal


    Harap yang berkepentingan maklum.

    Cianjur, .. 20.
    Dokter Pemeriksa

    (..)
    DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
    PUSKESMAS GEKBRONG
    Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
    Email : puskesmasgekbrong2016@gmail.com

    PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    Nomor: ... //.../..

    Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:


    Nama : .
    Umur : .
    Alamat : .
    Bukti diri/KTP : .
    Sebagai : (Diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Wali) dari pasien:
    Nama :
    Umur :
    Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan
    tindakan medis ...
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
    saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggungjawab secara
    penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
    tersebut.

    Cianjur, . 20 .
    Mengetahui: Yang menyatakan,
    Suami/Istri/Ayah/Ibu/Wali

    () ()

    Dokter/Perawat/Bidan,

    (.)

    Anda mungkin juga menyukai