SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI SIPA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Dedi Hermawan, S.Si., Apt
No.Anggota : 24031989015481
Tempat, Tanggal lahir : Garut, 24 Maret 1989
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Raya Cipatujah No. 123 Kp. Baru, Kel. Cipatujah, Kec.
Cipatujah, Kab. Tasikmalaya

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya belum memiliki SIPA (Surat Izin Praktik
Apoteker) Untuk melakukan Pelayanan Kefarmasian.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Tasikmalaya, 7 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Dedi Hermawan, S.Si., Apt