SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nasrudin, S. Si., Apt
Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 25 Oktober 1977
Alamat Rumah : Dusun Kliwon Rt 001 Rw 001 Desa Cibingbin Kab.
Kuningan 45587
Telepon :-
Nomor Handphone : 08156000083
E-mail :
No.STRA : 19771025/STRA-UNPAD/2002/17794
Masa berlaku STRA sampai : 25 Oktober 2022

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Utama Hanshelga Medika
Alamat : Jalan Raya Desa Sukamaju Rt 002 Rw 002 Desa Sukamaju
Kec. Cibingbin Kab. Kuningan 45587

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA

Kuningan, 03 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

NASRUDIN, S.Si.,Apt
 KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA
SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Nama Apoteker : Nasrudin

NA IAI : 25101977011066
Anggota Cabang : Kuningan
Nama Fasilitas :
No. Izin Fasilitas :
Nama Pimpinan : H. Oban Sobani
Mulai Berlaku :

Sebagai berikut
1. Imbalan pokok sebesar : Rp. ............................ per bulan
2. Tunjangan Kesehatan : Rp. ............................ per bulan
3. Tunjangan kompetensi & CPD : Rp. ............................ per bulan
4. Tunjangan hari raya : Rp. ............................ per bulan
5. Transportasi : Rp. ............................ per bulan
6. Uang makan : Rp. ............................ per bulan
7. Insentif lainnya : Menyesuaikan/ sesuai kondisi Apotek
8. Bonus omset sebesar (.................% X (X-Omset untuk BEP) dari aktifitas personalnya
selama bulan berjalan

Catatan

Kuningan, 03 Maret 2020

Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

H. Oban Sobani, S.Ag.,M.Si

Nasrudin, S.Si., Apt

Ket:

Nilai X adalah perolehan nilai omset bulan berjalan

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER ( SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap
No Anggota IAI
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat (Sesuai KTP)
: Nasrudin, S.Si., Apt
: 25101977011066
: Kuningan, 25 Oktober 1977
: Dusun Kliwon Rt 001 Rw 001 Desa Cibingbin Kab.
Kuningan 45587
Dengan ini sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak 2 (dua) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No Nomor SIPA Nama dan Jenis Praktik *) Hari Praktik Jam
Sarana Praktik Praktik
Apoteker
08.00-
1 503/KPTS.36- APOTEK
Kefarmasian Senin-Sabtu 14.00
SIPA/VII/2018 FADIL
WIB
KLINIK
14.00-
2 503/KPTS.36- UTAMA
Kefarmasian Senin-Sabtu 20.00
SIPA/VII/2018 HANSHELGA
WIB
MEDIKA

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, 03 Maret 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

NASRUDIN, S.Si.,Apt

*) Jenis Praktik:

 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)

 Praktik Pelayanan Kefarmasian

 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor

 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

No. SIPA dikosongkan jika pengajuan SIPA 1

KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI APOTEKER

PENANGGUNG JAWAB

Nama Apoteker : Nasrudin, S.Si., Apt

NA IAI : 25101977011066
Anggota Cabang : Kuningan
Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas : Jalan Raya Desa Sukamaju Rt 002 Rw 002 Desa Sukamaju
Kec. Cibingbin Kab. Kuningan 45587
No. Izin Fasilitas :
Nama Pimpinan : H. Oban Sobani
Mulai Berlaku :

Sebagai berikut
1. Imbalan pokok sebesar : Rp. ............................ per bulan
2. Tunjangan Kesehatan : Rp. ............................ per bulan
3. Tunjangan kompetensi & CPD : Rp. ............................ per bulan
4. Tunjangan hari raya : Rp. ............................ per bulan
5. Transportasi : Rp. ............................ per bulan
 6. Uang makan : Rp. ............................ per bulan
7. Insentif lainnya : Menyesuaikan/ sesuai kondisi Apotek
8. Bonus omset sebesar (.................% X (X-Omset untuk BEP) dari aktifitas personalnya
selama bulan berjalan

Catatan

Kuningan, 03 Maret 2020

Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

H. Oban Sobani, S.Ag.,M.Si

Nasrudin, S.Si., Apt

Ket:

Nilai X adalah perolehan nilai omset bulan berjalan

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK PERTANGGUNG JAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap
No. Anggota
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat (Sesuai KTP)
: Nasrudin, S.Si., Apt
: 25101977011066
: Kuningan, 25 Oktober 1977
: Dusun Kliwon Rt 001 Rw 001 Desa Cibingbin Kab.
Kuningan 45587

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahamai
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan
memelihara serta meningkatkan derajat
melaksanakan praktik apoteker saya.
Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
baik dan benar, dalam rangka menjaga dan
kesehatan masyarakat dimanapun saya

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang (pilih salah satu):
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek/ Klinik/ Puskesmas/ Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/ Industri Farmasi/ Industri Obat
Tradisional/ Industri Kosmetik/ Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kuningan, 03 Maret 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

Nasrudin, S.Si.,Apt

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth,
Ketua PC IAI Kab. Kuningan

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi Ijin praktik dengan data sebagai berikut:

A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No. KTA : 25101977011066
Nama Lengkap Gelar : Nasrudin, S.Si., Apt
Tempat/ Tgl Lahir : Kuningan, 25 Oktober 1977
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Kliwon Rt 001 Rw 001 Desa Cibingbin Kab.
Kuningan 45587
Handphone :
Email :
No. STRA : 19771025/STRA-UNPAD/2002/17794
Masa Berlaku : 25 Oktober 2022
No. Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku :
B. Data Sarana Kefarmasian
Nama Sarana :
Alamat : Jalan Raya Desa Sukamaju Rt 002 Rw 002
Desa Sukamaju Kec. Cibingbin Kab. Kuningan 45587
Praktik Apoteker Bidang :
 Apotek, sebagai  SIPA untuk mengurus SIA & untuk
praktik pelayanan kefarmasian
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas
 Perbekalan Farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri Farmasi,
Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi
Status Kepemilikan Sarana :
 Milik Sendiri
 Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:
1. Pasfoto latar merah terbaru ukuran 4x6 (4 Lembar)
 2. Fotocopy KTP/ Surat Keterangan Domisili (2 Lembar)
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy KTA/ Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
5. STRA legalisir
6. Fotocopy SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
7. Surat Keterangan Sehat yang masih berlaku ( 1 lembar asli, 2 lembar fotocopy)
8. Fotocopy seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (2 Lembar)
9. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik ( 1 Lembar Asli, 1 lembar fotocopy)
10. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin, & PO
11. Surat Pernyataan tentang Kepemilikan SIPA
12. Konfigurasi Imbalan Jasa
13. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
14. Surat Pernyataan Izin/ Kerjasama Pemanfaatn Sarana dan Prasarana
15. Fotocopy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (2 lembar)
16. Fotocopy SK terakhir/ Surat Tugas ( 2 lembar)
17. Contoh Design Papan Praktek
18. Surat Pernyataan dari Atasan langsung bagi yang bekerja *) (1 lembar asli, 1 lembar
fotocopy)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Kuningan, 03 Maret 2020

Pemohon

NASRUDIN, S.Si.,Apt