SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP. :……………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nurhasanah S.Si., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanana obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama obat Zat Aktif Bentuk dan
mengandung Prekursor kekuatan
No Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan Satuan Jumlah Ket

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotik : Apotek Anda
Alamat Lengkap : Kp. Cinangka Rt 001/ Rw 001 No. 102 Cikancung Bandung
Surat Izin Apotek :
Bandung,
Pemesanan

Nurhasanah, S.Si., Apt