SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada:

Nama PBF : PT. Tri Sapta Jaya Cabang Tangerang
Alamat : Pusat Niaga Terpadu Blok EE/8C, Jl. Daan mogot km 19,6.
Kelurahan Poris Jaya, Kecamatan Batu ceper, Tangerang Banten

Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah:

N Bentuk
Nama Obat Zat Aktif Jumlah Satuan
o Sediaan

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk:

Nama Apotek :
Alamat :

Telp :
Surat Izin Apotek :

Tangerang,

Nama Apoteker
SIPA Apoteker