SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NO SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor SIPA :
Jabatan :
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :
Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima
Alamat : Jl. Let Jend harun Sohar Komp. Palembang Star No. A16-A18
Kebun Bunga Palembang
Telp : 0711-413306/413035

Dengan Obat-obat tertentu yang akan dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Obat-obat Bentuk dan Jumlah dalam bentuk
tertentu kekuatan/Potensi sediaan angka dan huruf

Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Nomor Surat Izin :
Alamat Sarana :
, 20

NAMA :
SIPA :
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF : PT. Bina San Prima Palembang
Alamat : Jl. Let Jen Harun Sohar Komp. Palembang Star No. A16-A18
Kebun Bunga Palembang
Telp : (0711) 413306 / 413035

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat
Zat Aktif prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi sediaan
Prekursor Farmasi

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan :
Nama Apotek/RS :
Alamat Lengkap :
Nomor Surat Izin :

. 20

Nama :
NO. SIPA :
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NO SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor SIPA :
Jabatan :

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima
Alamat : Jl. Let Jend harun Sohar Komp. Palembang Star No. A16-A18
Kebun Bunga Palembang
Telp : 0711-413306/413035

Dengan Psikotropika yang akan dipesan adalah:

Jumlah dalam
Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif Psikotropika bentuk angka
Kekuatan sediaan
dan huruf

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Nomor Surat Izin :
Alamat Sarana :
. 20

Nama :
NO. SIPA :